O estudo abaixo foi realizado no Hospital Srinagarind, Faculdade de Medicina, Universidade Khon Kaen, Tailândia, com o objetivo de determinar o resultado do tratamento com Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) em pacientes submetidos à enxerto e retalho isquêmico comprometidos.
Resultados: onze pacientes com enxerto/retalho isquêmico foram incluídos no estudo (9 adultos; 2 crianças) e mostraram que o tratamento para todos os pacientes apresentou melhora.
Os pacientes classificados como grau 3 e 4 (7 retalhos no total) tiveram boa cicatrização de feridas sem terapias adjuvantes, enquanto 4 pacientes classificados como graus 1 e 2 experimentaram cicatrização parcial de feridas e desbridamento cirúrgico necessário com reconstrução de enxerto de pele ou retalho.
Conclusão: Na isquemia de retalho ou enxerto, a OHB representou um tratamento médico adicional que pode melhorar a cicatrização de feridas, resultando em um resultado satisfatório do tratamento.
Introdução
A reconstrução do retalho é uma cirurgia que fecha um defeito de pele, que caso contrário, não poderia ser curado apenas com enxerto de pele. Isto é um procedimento complicado e possui vários planos cirúrgicos para projetar vasos sanguíneos adequados para suprir o retalho.
As sequelas desfavoráveis mais comuns da reconstrução do retalho é isquemia do retalho, resultando em perda parcial ou total do retalho dependendo da gravidade do suprimento sanguíneo diminuído. E se a isquemia ocorre após a cirurgia, é difícil melhorar o suprimento de sangue para o retalho. No caso de um enxerto de pele, se o enxerto é fino e o leito da ferida é bom com suprimento suficiente de sangue, o enxerto de pele tem uma boa chance de sobrevivência. Por outro lado, se o enxerto de pele é espesso ou compreende vários tipos de tecidos (isto é, um enxerto composto), as chances de sobrevivência são baixas.
Atualmente, a Oxigenoterapia hiperbárica (OHB) tem um papel crucial no aumento do suprimento de oxigênio para os tecidos e na melhora da cicatrização de feridas. Também influencia no salvamento do retalho e o enxerto.
Vários estudos anteriores revelaram que a OHB forneceu vantagens importantes na cicatrização de feridas; podendo ser usado sozinho para curar a ferida ou ser combinado com outras terapias.
Materiais e métodos
Esta é uma série de casos da Divisão de Cirurgia Plástica, Departamento de Cirurgia, Unidade OHB, Hospital Srinagarind, Faculdade de Medicina, Universidade Khon Kaen, Tailândia.
Os critérios de inclusão foram todos os pacientes diagnosticados com comprometidos enxerto e retalho que receberam terapia com OHB. O enxerto composto retalho definido como aqueles com suprimento insuficiente de sangue, evidência de isquemia ou enxerto / retalho composto. O período do estudo foi entre 2012 e 2017.
Características clínicas basais, tratamento opcionais, terapia OHB (tempo total de oxigênio, número de sessões) e os resultados da cicatrização de todos os pacientes elegíveis foram registrados.
Detalhes de todos os dados de cada indivíduo foram resumidos. O principal desfecho clínico foi a melhora da cicatrização de feridas que foram classificada em quatro graus da seguinte forma: grau 1 – tendo 1%-25% de melhora na cicatrização de feridas; grau 2 – tendo 26% - 50% melhora da cicatrização de feridas; grau 3 – com 51% -75% melhora na cicatrização de feridas; e grau 4 – 76% a 100% melhor cicatrização de feridas.
O protocolo OHB usado nesse cenário foi o tratamento diário com a 2-2, 4 atmosferas absolutas (ATA) por 60-90 min em uma câmara monolugar. O número de sessões de tratamento dependia conforme o paciente, a sua tolerância e resposta da lesão. O estudo foi revisado e aprovado pelo Khon Kaen Comitê de Ética da Universidade para Pesquisa em Humanos.
Resultados
Durante o período do estudo, 270 pacientes foram tratados com OHB na Srinagarind Hospital, mas apenas 11 pacientes com comprometimento enxerto e retalhos submetidos à OHB foram incluídos no atual estudo. Nove pacientes eram adultos e 2 crianças. A maioria dos pacientes (80%) era do sexo masculino.
Os dados clínicos e todas as variáveis dos pacientes são apresentados na tabela no estudo completo (link no final do texto).
Houve melhora da cicatrização da ferida da seguinte forma: grau 1 retalho (1 paciente), grau 2 (3 pacientes), grau 3 (1 paciente) e enxertos / retalhos de grau 4 (6 pacientes).
Pacientes com notas 3 e 4 (7 retalhos no total) melhorou a cicatrização de feridas sem outras terapias adjuvantes, enquanto os 4 pacientes com graus 1 e 2 teve cicatrização parcial da ferida e necessitou de desbridamento cirúrgico com enxerto de pele ou reconstrução de retalho.
Discussão
Isquemia ou suprimento insuficiente de sangue é a principal limitação na cicatrização de feridas. Portanto, aumentar o suprimento de oxigênio para o local da ferida é essencial para melhorar a sua cicatrização.
O oxigênio tem importante papel na cicatrização através do aumento do número de fibroblastos, melhorando a síntese de colágeno, estimulando a angiogênese, aumentando o queratinócito diferenciação, reepitelização e a morte oxidativa de bactérias.
Numerosos procedimentos cirúrgicos requerem enxerto e retalho para tratamento de cicatrização de feridas. A complicação mais comum do retalho é a isquemia do retalho. Assim, todos cirurgiões precisam ser proativos na prevenção da isquemia do retalho durante o planejamento cirúrgico. O uso de outro equipamento médico pode ajudar a mitigar a isquemia do retalho, isto é, ultrassom doppler, angiograma e angiografia por ressonância magnética; ajudando a determinar a localização dos vasos que fornecem a lesão quando não se sabe se os vasos foram danificados após trauma.
Quatro fatores desempenham papéis importantes no aprimoramento dos bons resultados em relação à cicatrização de feridas, incluindo boa ferida, preparação do leito, técnica cirúrgica meticulosa, estabilização do enxerto e prevenção de hematoma.
Ferida
A preparação do leito é essencial para preparar a ferida antes da cirurgia para fechar a ferida com o retalho. Esta preparação pode efetivamente diminuir o risco de infecção, o que pode levar à isquemia do retalho. O processo de cicatrização de um enxerto é basicamente diferente de um retalho, porque não há vasos de sangue que suprem diretamente o enxerto. O enxerto recebe todos nutrientes necessários da embebição plasmática.
Geralmente, se houver um problema cirúrgico detectado durante a cirurgia, o retalho é removido de volta à origem ou uma técnica atrasada ou de sobrecarga é executada. O último aumenta o suprimento sanguíneo para o retalho ou dá mais vazão as veias. Se for detectada isquemia do retalho após a cirurgia, o as causas de isquemia são corrigidas quando encontradas (isto é, trombose vaso sanguíneo).
Se a causa da isquemia do retalho é desconhecida ou causas conhecidas são detectadas, mas a reoperação não ajudaria a promover o suprimento sanguíneo para o retalho isquêmico, uma abordagem cirúrgica é adiada. Quando hematoma ou deslocamentos do enxerto são detectados em um estágio inicial, o problema geralmente pode ser resolvido. Um enxerto composto, em comparação, é espesso e é necessário preservar a espessura, mas isso resulta em risco elevado de isquemia levando a maus resultados cirúrgicos.
OHB
A OHB é um tratamento alternativo para pacientes com retalho ou enxerto isquêmico. Muitos mecanismos da OHB foram propostos para promover a recuperação do enxerto e do retalho, incluindo: angiogênese, diminuição do inchaço, melhora a resposta imune e prevenção da reperfusão - lesão. Estudos anteriores sobre os resultados da OHB no tratamento da isquemia do retalho com animais foi positiva: OHB promoveu significativamente a sobrevida do retalho.
Os critérios para o uso da OHB em pacientes antes da cirurgia são: ter um alto risco de isquemia (isto é, exposição a radioterapia), histórico de necrose do retalho de uma cirurgia, ou outros fatores que possam influenciar a cicatrização de feridas (isto é, infecção).
A OHB ajudou efetivamente a promover cicatrização de feridas na isquemia do retalho quando utilizado no tratamento de pacientes o mais cedo possível; especialmente quando receberam sessões de OHB logo após alguns dias de isquemia.
A OHB ainda é a escolha mais adequada para o tratamento de pacientes com causa desconhecida de isquemia do retalho ou a causa de isquemia não é oclusão vascular, que pode ser corrigida por cirurgia. Assim, quando o problema no retalho não é isquemia, a OHB não é necessariamente usada para prevenir esse problema no retalho. E se, entretanto, os cirurgiões planejavam usar a OHB em pacientes sem isquemia do retalho, outros fatores devem ser considerados (ou seja, o custo e efetividade do tratamento, a duração do hospital e admissão de cirurgia tardia).
Uma revisão atual mostrou que a OHB é benéfica em várias configurações do retalho, incluindo mordida de cachorro, defeito nasal, replantio ou reconstrução de ferimentos de guerra. A sessões com oxigenoterapia devem iniciar o mais cedo possível, se possível dentro de três dias após a cirurgia.
Este estudo adicionou informações sobre a OHB sobre comprometimento retalho / enxerto da seguinte forma:
a) A OHB pode ser usada com sucesso em crianças. Duas crianças com retalho / replantio comprometido tiveram melhoras após as sessões com OHB (Pacientes nº 1 e 2).
b) OHB pode ser usada no pré-operatório e com ou sem cirurgia de intervenção. Uma criança foi tratada com sucesso. A OHB foi utilizada no pré-operatório sem nenhuma outra combinação de tratamento (paciente nº 2).
c) A OHB pode ser usada em todas as áreas do corpo. A terapia com OHB nesta série de casos foi realizada da cabeça aos pés.
d) A OHB ainda é benéfica mesmo após três dias de cirurgia (Pacientes nº 1, 3, 4, 5, 8).
e) A taxa de sucesso (melhoria nos graus 3 e 4) foi de 7/11 pacientes (63,6%).
Conclusão
Na isquemia do retalho ou enxerto, a OHB representa um tratamento adicional médico que pode melhorar a cicatrização de feridas, resultando em resultados positivos no tratamento.
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