As infecções de sítio cirúrgico (ISCs) estão entre as complicações pós-operatórias mais prevalentes, responsáveis por significativa morbidade e mortalidade, atraso na cicatrização de feridas, aumento do tempo de internação, dor desnecessária e alto custo para o paciente e para a instituição. As ISCs são as infecções hospitalares (IRAS) mais comuns em países de baixa ou média renda, afetando até um terço dos pacientes operados, além de ser uma IRAS frequente em países de alta renda na União Europeia e no EUA.
O risco de desenvolver uma ISC é multifatorial, e vários fatores de risco intrínsecos (do paciente) e extrínsecos (por exemplo, procedimento, instalação, pré-operatório e operatório) foram determinados para o desenvolvimento ou incidência de ISCs. Os fatores intrínsecos incluem aumento da idade, diabetes mellitus, radiação, imunossupressão, história de infecção de pele ou partes moles, obesidade, uso de álcool, tabagismo, dispneia, baixa concentração de albumina sérica e bilirrubina total > 1,0 mg/dL.
Os fatores extrínsecos compreendem cirurgias de emergência e mais complexas, ventilação inadequada, esterilização inadequada de equipamentos, aumento do tráfego na sala cirúrgica, presença de infecção pré-existente, preparação inadequada da pele ou depilação, profilaxia antibiótica inadequada ou não, transfusão de sangue, comprimento da operação, a duração da limpeza cirúrgica, a manutenção da assepsia, lavagem cirúrgica das mãos e uso de luvas de má qualidade, hipotermia e controle glicêmico inadequado.
Apesar dos avanços significativos no controle de doenças infecciosas em hospitais, as ISC ainda estão entre os problemas pós-operatórios mais prevalentes. A prevenção e o manejo das ISCs são complexos e é necessária uma integração de medidas pré, intra e pós-operatórias para reduzir a carga e as complicações das ISCs. A profilaxia e tratamentos com antibióticos são amplamente utilizados na prevenção e tratamento de ISCs após cirurgias e têm um papel crítico na obtenção de um melhor resultado clínico para cicatrização de feridas e ISCs.
A Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) é uma modalidade de tratamento promissora, como terapia primária ou alternativa, para o tratamento de algumas condições médicas complexas incluindo feridas que não cicatrizam bem como várias condições hipóxicas ou eventos isquêmicos. Além disso, a OHB tem um efeito terapêutico potencial que pode ser usado para o tratamento de infecções agudas causadas por MDROs. Esta revisão narrativa visa reunir informações atuais e abrangentes sobre a eficácia clínica, mecanismos de ação e complicações da OHB para o tratamento de ISC.
Aplicação clínica da OHB
Atualmente, a OHB é considerada isoladamente ou como tratamento adjuvante para várias doenças crônicas ou agudas. Sugere-se tratar distúrbios oculares, incluindo edema macular cistóide, adelgaçamento escleral e necrose após cirurgia de pterígio; edema corneano que não cicatriza; isquemia do segmento anterior; e algumas doenças que causam cegueira. Vários estudos experimentais e clínicos também mostraram um efeito benéfico da OHB em lesões cerebrais/cerebrais. Estudos em animais mostraram o efeito inibitório da OHB na inflamação e apoptose após isquemia cerebral.
Métodos
A pesquisa na literatura foi realizada usando as seguintes palavras-chave e termos MESH relacionados, empregando os operadores booleanos “AND” e/ou “OR”: Oxigenoterapia Hiperbárica, infecções de sítio cirúrgico, infecção de ferida, infecção de ferida esternal. Não aplicamos nenhuma restrição de tempo e idioma, e os resumos e partes principais dos artigos publicados em idiomas diferentes do inglês foram traduzidos para o inglês usando o 'Google Translate'. Depois que as duplicatas foram removidas, os títulos e resumos dos estudos recuperados foram selecionados para selecionar artigos potencialmente relevantes.
Os textos completos dos estudos restantes foram revisados em profundidade para determinar se eles atendiam aos critérios de inclusão estabelecidos. Todos os tipos de estudos avaliando os efeitos da OHB no tratamento de ISC, incluindo estudos de caso, foram incluídos. Excluímos estudos e relatórios que avaliaram a aplicação da OHB em outras condições médicas, como úlceras diabéticas, traumatismo cranioencefálico etc. Também excluímos estudos de importância mínima para os tópicos, incluindo revisões, editoriais ou cartas sem dados originais.
Resultados e Discussão
Aplicação de OHB em Infecções de Sítio Cirúrgico
Inicialmente, foram recuperados 359 artigos relevantes. Após triagem de títulos e resumos e revisão aprofundada dos textos completos, foram encontrados 14 estudos que utilizaram a OHB para tratar diferentes tipos de ISC. Esses estudos foram categorizados com base no tipo de ISC ou cirurgia: (1) infecção da ferida esternal após cirurgia cardíaca, (2) ISC após neuromodulação ou cirurgia neuromuscular e (3) ISC após cirurgia de afirmação de gênero masculino para feminino (cirurgia urogenital).
Aplicação de OHB em infecções de feridas esternais
No relato mais antigo, um estudo usou a OHB como adjuvante ao tratamento cirúrgico local para tratar uma infecção esternal estabelecida em um paciente imunossuprimido que desenvolveu necrose gordurosa pré-esternal e subsequente osteomielite esternal dois meses após um transplante cardíaco ortotópico. Duas áreas de deiscência da ferida se desenvolveram. Medidas convencionais, incluindo desbridamento local, remoção do fio esternal e irrigação antisséptica, foram aplicadas neste caso. Após essas medidas, uma ferida foi completamente fechada, mas nas semanas seguintes outra ferida mostrou apenas uma leve tendência a maior granulação e as secreções purulentas aumentaram. Naquela época, os médicos decidiram aplicar OHB por 40 sessões, cada uma com 90 min de duração. Com o tratamento com OHB, observou-se cicatrização rápida e a ferida fechou e foi completamente epitelizada.
Em uma revisão retrospectiva de 27 casos de infecção do esterno tratados durante um período de 2 anos, foi relatado que o tempo de internação e a taxa de readmissão foram reduzidos em pacientes que receberam OHB; no entanto, os autores não realizaram análises estatísticas para apoiar esses achados. Em outra revisão retrospectiva, os pesquisadores compararam os efeitos da antibioticoterapia conservadora (grupo A) e tratamento cirúrgico agressivo (desbridamento precoce, remoção de fios e irrigação fechada) em combinação com açúcar granulado e OHB (grupo B) na morbidade e mortalidade após ferida esternal profunda pós-cardiotomia infecção. Embora este estudo tenha relatado que a morbidade e a mortalidade relacionadas à infecção profunda da ferida esternal foram significativamente menores no grupo B, os autores não tiraram conclusões sobre os benefícios específicos da OHB.
Em consonância com o estudo, outro grupo conduziu uma pesquisa de revisão retrospectiva de 55 pacientes durante um período de 5 anos. O plano de manejo consistia em cirurgia agressiva em combinação com 20 a 40 tratamentos de OHB. Os autores concluíram que a combinação de tratamento cirúrgico agressivo e OHB pode melhorar o resultado clínico de pacientes com infecção do esterno.
Em outro estudo prospectivo, avaliaram o efeito da OHB em ISCs de órgão/espaço esternal após cirurgia cardíaca que exigiu esternotomia. Dos 32 participantes em seu estudo, 14 pacientes receberam OHB e 18 pacientes que não consentiram com o OHB serviram como controles. A duração da infecção foi semelhante nos grupos OHB e controle (31,8 ± 7,6 vs. 29,3 ± 5,7 dias, respectivamente, p = 0,357). A taxa de recidiva de ISC foi significativamente menor no grupo OHB (0% vs. 33,3%, p = 0,024). Além disso, o total de internações hospitalares (52,6 ± 9,1 vs. 73,6 ± 24,5 dias, p = 0,026) e a duração do uso de antibióticos intravenosos (47,8 ± 7,4 vs. 67,6 ± 25,1 dias, p= 0,036) foram significativamente mais curtos no grupo OHB em comparação com os controles. Os autores concluíram que a OHB é uma adição valiosa às técnicas disponíveis para os médicos gerenciarem e tratarem ISC pós-operatória em órgão/espaço esternal.
Existe estudo que avaliou o efeito da OHB na infecção esternal e osteomielite após esternotomia mediana. Eles incluíram 12 pacientes: seis receberam terapia convencional (desbridamento e tratamento com antibióticos) e outros seis receberam OHB adicional mais terapia convencional. As comparações dos dados entre os dois grupos de estudo revelaram que o tempo de permanência na UTI, a duração da ventilação com pressão positiva invasiva e não invasiva e a mortalidade hospitalar foram significativamente menores em pacientes com OHB adicional em comparação com pacientes sem OHB. Em outro estudo retrospectivo com 18 pacientes submetidos à OHB após cirurgia de revascularização do miocárdio, demonstrou que a OHB utilizada como terapia adjuvante no tratamento de pacientes com mediastinite após CABS apresentou resultados clínicos favoráveis.
Outro levantamento avaliou retrospectivamente os efeitos e a utilidade da OHB adicional em 10 pacientes com infecção profunda da ferida esternal (DSWI) após cirurgia cardíaca. Após quatro semanas de tratamento, seus achados revelaram que a OHB usada como terapia adjuvante foi eficaz no tratamento de 80% dos pacientes com DSWI, sem complicações observadas. Um estudo retrospectivo em crianças mostrou que a terapia multimodal, incluindo incisão e drenagem e terapia de feridas por pressão negativa combinada com OHB e antibióticos apropriados, pode ser muito útil para o manejo bem-sucedido de DSWI complexo na população pediátrica após cirurgia cardíaca congênita.
Aplicação de OHB em ISCs após Neuromodulação ou Cirurgia Neuromuscular
Existem dois estudos indicando que a OHB pode ser uma terapia adicional útil com efeitos colaterais mínimos para o tratamento ou prevenção de ISCs profundas em anormalidades complicadas da coluna em casos neuromusculares de alto risco. Os estudos avaliaram possíveis benefícios da OHB no tratamento de ISCs pós-operatórias profundas em seis pacientes pediátricos de alto risco com deformidade neuromuscular da coluna. Suas descobertas indicaram que todas as infecções foram resolvidas e uma correção satisfatória com uma coluna equilibrada e fusão radiologicamente curada foi alcançada em todos os casos em três meses. Os implantes não foram removidos nem trocados em nenhum dos pacientes como resultado de infecção durante o período do estudo.
A cicatrização da ferida e exames de sangue normais foram alcançados em 4 meses. Uma pesquisa demonstrou que a profilaxia OHB em pacientes submetidos à cirurgia de escoliose neuromuscular pode reduzir a incidência de ISCs e melhorar o processo de cicatrização de feridas. Além disso, um estudo aplicou a OHB como tratamento adjuvante para infecções relacionadas ao hardware na neuromodulação. Os achados desses estudos indicaram um benefício potencial da OHB adjuvante no tratamento de infecções relacionadas ao hardware na neuromodulação, diminuindo a necessidade de remoção do hardware e interrupção do tratamento.
Aplicação de OHB em ISC após Cirurgia Urogenital
De acordo com nossa pesquisa bibliográfica, apenas um estudo avaliou os efeitos da OHB como tratamento adjuvante para ISCs após cirurgia de afirmação de gênero masculino para feminino. Neste estudo, 33 pacientes foram incluídos: 15 receberam OHB, enquanto os 18 restantes pertenciam ao grupo não-HBOT. Os resultados indicaram que a cicatrização completa da ferida não foi significativamente diferente entre os dois grupos, mas a duração da antibioticoterapia, tempo de drenagem perineal, tempo de cateter vesical e internação foram significativamente menores no grupo OHB. Os autores sugeriram o uso de OHB como tratamento adjuvante para ISC em pacientes submetidos à cirurgia de afirmação de gênero masculino para feminino.
Os Mecanismos de Ação da Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB)
Há evidências suficientes sugerindo a OHB como uma abordagem útil no tratamento de diferentes tipos de infecções, isoladamente ou como terapia complementar, especialmente para infecções profundas e recalcitrantes associadas à hipóxia ou induzidas por MDROs aeróbicos ou anaeróbicos. A OHB aumenta consideravelmente os níveis de concentração de oxigênio no sangue e nos tecidos danificados, levando a vários dos efeitos fisiológicos que ajudam na cicatrização de feridas. Esses efeitos fisiológicos incluem redução de bolhas de gás intravascular e tecidual, vasoconstrição, melhora da oxigenação, modulação da inflamação e função imunológica, angiogênese e aumento da atividade antimicrobiana.
Resumidamente, os mecanismos relacionados à atividade antimicrobiana da OHB podem ser divididos em três domínios principais, incluindo: (1) Efeitos antimicrobianos ou bactericidas diretos pela formação de espécies reativas de oxigênio (ROS). OHB pode resultar em níveis aumentados de células ROS e eliminar a condição desejada para agentes bacterianos que não possuem vias de defesa antioxidante. Estudos experimentais mostraram que a OHB usada como terapia complementar melhorou os efeitos da tobramicina ou cefazolina sobre Staphylococcus aureus; vancomicina, teicoplanina e linezolida em S. aureus resistente à meticilina e imipenem ou ciprofloxacina em Pseudomonas aeruginosa.
As complicações e efeitos colaterais da OHB
Juntamente com os efeitos clínicos benéficos da OHB, vários efeitos colaterais e complicações também foram descritos. As duas complicações mais frequentes são o barotrauma do ouvido médio (MEB) e a claustrofobia. Os pacientes que sofrem de MEB apresentam dor de ouvido, dificuldade de equalização do ouvido, sensação de pressão e, em casos raros, ruptura da membrana timpânica com déficit auditivo condutivo. Barotrauma sinusal/paranasal, pulmonar e dentário são outras complicações comuns. Outras complicações raras associadas à OHB estão relacionadas aos efeitos tóxicos do oxigênio e incluem miopia e catarata, doença descompressiva, miopia hiperóxica, fibroplasia retrolental, convulsões induzidas por oxigênio, toxicidade pulmonar por oxigênio, edema pulmonar, efeitos na pressão arterial e hipoglicemia em diabéticos pacientes.
Limitações
Neste trabalho, foi realizada uma revisão exaustiva do uso potencial da OHB no tratamento de ISCs; embora reconheçamos que nossa revisão tem algumas limitações. A principal limitação é a falta de literatura, especialmente ensaios controlados randomizados focados especificamente na avaliação da OHB nas ISCs. A maioria dos estudos publicados foi sobre infecções relacionadas ao pé diabético, tecidos moles necrotizantes ou queimaduras. Além disso, a maioria dos estudos revisados tinha um tamanho de amostra baixo, levando a um baixo poder estatístico nesses estudos.
Conclusões e Perspectivas Futuras
A OHB, como terapia primária ou adjuvante, mostrou muitos efeitos vantajosos no tratamento de várias condições médicas, especialmente para cicatrização de feridas e infecções. Apesar da falta de ensaios clínicos randomizados válidos, estudos retrospectivos e relatos de casos mostraram efeitos benéficos da OHB no tratamento de ISCs ou outras infecções semelhantes. Considerando as tendências crescentes na incidência de MDROs, a OHB pode ser eficaz na prevenção, manejo ou tratamento de infecções agudas ou crônicas induzidas por tais patógenos. Sugerimos a realização de mais pesquisas, especialmente ensaios clínicos randomizados e investigações longitudinais, para melhor padronizar o tratamento, bem como para determinar todos os benefícios e possíveis efeitos colaterais da OHB.
Atualmente, existem apenas 14 indicações aprovadas para OHB, e infecções necrotizantes de tecidos moles são a única indicação para doenças infecciosas. Encorajamos mais estudos para estender os possíveis usos da OHB para outros tipos de infecções, incluindo SSIs. Os próximos passos nessa área devem incluir: (i) aumentar o conhecimento de pacientes e médicos sobre as vantagens da OHB; (ii) exploração das barreiras que limitam o uso de OHB no tratamento de SSIs e outras infecções; e (iii) desenvolvimento de orientações específicas para OHB no tratamento de SSIs.
Artigo original em inglês aqui.