De acordo com levantamento feito pela equipe do Programa Naval Specialty Medical Center a hipoxemia progressiva é a principal causa de deterioração em pacientes com COVID-19, com taxa de mortalidade próxima a 60% em WuHan, na China. A Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) é uma terapia menos invasiva e foi utilizada na fase inicial em cinco pacientes graves com COVID-19 e apresentou um excelente resultado clínico.
Para a equipe do Programa Naval o efeito da OHB é melhor do que a técnica de ventilação mecânica e é sugerida para pacientes gravemente enfermos com o COVID-19 com expectativa de melhor eficiência do tratamento, redução da pressão médica e do risco de infecção, diminuindo assim a taxa de mortalidade de pacientes críticos.
Avaliação da efetividade da OHB em pacientes críticos com COVID-19
Cinco pacientes, 2 em estado críticos e três grave, apresentaram resposta consistente ao tratamento com OHB, como conta o diretor do Departamento de Oxigênio Hiperbárica no Hospital Geral de Remessas do Rio Wuhan Yangtze, Zhong Yangling. Dados de análise clínica dos cincos casos mostraram os seguintes resultados:
Os cinco pacientes que apresentavam sintomas de hipóxia progressiva tiveram a dor no peito e dispneia reduzidos após a primeira sessão de OHB. Depois da segunda sessão, os sintomas são basicamente aliviados. Há uma correção rápida da hipoxemia. A análise de gases no sangue arterial dos pacientes sob máscara de oxigênio (5 ~ 8L / min) antes do tratamento com OHB mostram PaO2 de 37, 65, 60, 78 e 68 mmHg. A tendência de saturação da artéria no sangue foi revertida imediatamente. E os índices de gases no sangue arterial foram recuperados significativamente. (Os gráficos detalhados estão no artigo original. Link no final deste artigo).
Outros benefícios da terapia foram a melhora significativa nos problemas gastrointestinais, redução das dores de cabeça e melhora no estado mental, além da volta do apetite dos pacientes. Índice de coagulação do distúrbio reativo da circulação periférica, índices refletindo a função hepática e lesão miocárdica também apresentaram melhoras.
O tratamento com OHB mostrou uma ação positiva nas inflamações pulmonares dos cinco pacientes.
O mecanismo da oxigenoterapia com OHB
A diferença entre oxigenoterapia com OHB e oxigenoterapia com pressão normal é, em geral, o uso da inalação de oxigênio a alta pressão, que melhora total e substancialmente a eficiência do transporte de oxigênio do exterior para as células teciduais inteiras. O mecanismo da OHB é o de tirar proveito das características físicas do gás, para aumentar a pressão parcial do oxigênio no ambiente através de uma grande amplitude e reduzir a demanda por troca de oxigênio e transporte no corpo para obter o melhor efeito da oxigenoterapia. As vantagens comparadas com tecnologia de oxigenoterapia por pressão atmosférica são:
Em primeiro lugar, é mais efetiva que a inalação normal de oxigênio sob pressão para superar a inflamação do tecido pulmonar. A taxa de difusão e a distância do oxigênio de alta pressão é maior que a do oxigênio de pressão normal, que supera os obstáculos das trocas gasosas causadas pelo espessamento da inflamação do tecido pulmonar devido à maior solubilidade. A quantidade de oxigênio dissolvido no sangue é várias vezes mais a do oxigênio atmosférico, que também supera a influência dos gases na circulação sanguínea.
Em segundo lugar, é mais eficaz aumentar a pressão parcial de oxigênio do que a do índice de oxigenação por ventilação mecânica. Na medicina respiratória e em cuidados intensivos, a eficiência do oxigênio no suporte respiratório clínico utiliza índice de oxigenação como avaliação final (é a proporção de pressão de oxigênio na artéria para pressão parcial de oxigênio no gás inalado [IO = PaO2 / FiO2 (pressão do ar / 760)]). O índice com a pressão parcial de oxigênio arterial como alvo terapêutico, a fórmula de conversão é [PaO2 = IO × FiO2 (pressão do ar / 760)].
A técnica de ventilação mecânica melhora a PaO2 aumentando o índice de oxigenação (IO). O FiO2 da OHB pode ser aumentada em 1,6 ~ 2,8 vezes. Pode-se prever que a PaO2 pode ser aumentada em 1,6 ~ 2,8 vezes com o IO dos pacientes com OHB inalterado.
Os efeitos do IO antes do tratamento em 5 pacientes foram verificados. Em um caso, a OHB foi usada para reverter a hipóxia com base em nenhum efeito da ventilação mecânica não invasiva por 2 dias. A OHB tecnologia para pacientes com ventilação mecânica invasiva está madura e tem sido rotineiramente utilizado na OHB clínica. Por isso, foi sugerido que os princípios de seleção clínica são:
(1) o tratamento com OHB é preferido quando o índice de oxigenação dos pacientes é significativamente reduzido e natural a respiração é clara e não se espera que a ventilação mecânica aumente índice de oxigenação em 1,5 vezes;
(2) Quando a melhoria do índice de oxigenação sob ventilação mecânica é menor que o dobro da respiração natural, sugere-se aumentar o tratamento diário com OHB com base em ventilação mecânica.
Terceiro, mais eficaz que a ECMO (Oxigenação por membrana extra-corpórea) na melhoria do oxigênio das células dos tecidos. Embora a ECMO tenha ultrapassado as trocas de ventilação e gás funções dos pulmões e pode tornar a Hb completamente saturada, não é tão bom como o tratamento o OHB no suprimento de oxigênio do lado do tecido. O oxigênio dissolvido no sangue excedeu a quantidade transportada por Hb e a distância de difusão aumentou bastante, o que pode superar relativamente a periferia obstáculos à circulação causados por danos pré-hipóxicos ou / e infecciosos, inflamação e melhorar a eficiência e quantidade absoluta de tecido celulares para obter oxigênio.
Em quarto lugar, não há uma interferência séria da ventilação mecânica para o trato respiratório na respiração natural. A OHB significa que o paciente está sob alta pressão. Diferente da ventilação mecânica, tem um grande efeito no trato respiratório, precisa prestar atenção e ser tratado por médicos e enfermeiros o tempo todo. Caso contrário, é fácil ter várias complicações, como lesões nas vias aéreas.
Em quinto lugar, não há conflito com os atuais meios de tratamentos críticos e a terapia com o OHB tem um papel claro na melhoria dos casos COVID-19, além de anticorpos e vacinas, não há medicamento específico. Todo procedimento clínico é basicamente tratamento sintomático e de suporte. A OHB não é o tratamento etiológico de COVID-19 e sim o tratamento sintomático da hipóxia em pacientes com COVID-19, e um complemento ao tratamento com oxigênio.
Além da OHB uma vez ao dia por 95 a 120 minutos, os pacientes também receberam o tratamento abrangente existente na UTI, incluindo ventilação mecânica. E os médicos da UTI são responsáveis pelo tratamento abrangente diário dos pacientes graves. Não há conflito em procedimentos utilizados, pelo contrário, pode fornecer um melhor suporte para outros tratamentos.
Indicações claras de OHB para o tratamento sintomático de hipóxia
A OHB é uma oxigenoterapia de rotina para hipóxia refratária clínica e tem sido amplamente utilizada há mais de meio século desde a primeira vez no suporte de uma cirurgia torácica em 1956. Na China, os hospitais de grau A geralmente são equipados com câmaras de oxigênio, e muitas terapias com OHB são realizadas diariamente para diversas doenças. A OHB tem uma ampla gama de indicações para os casos de hipóxia generalizada e local.
Está claro o diagnóstico de anoxia em pacientes graves com COVID-19. As manifestações clínicas destes pacientes com hipóxia proeminentes e hipoxemia são óbvias. Em todos os estudos publicados sobre COVID-19 consta o desenvolvimento de hipoxemia como uma manifestação da doença.
Nos casos graves, a OHB foi usada para a correção da anoxia e os efeitos obtidos com os cincos pacientes na China foram muito significativos e mostraram a interrupção da deterioração da hipóxia logo após a primeira sessão com OHB.A eficácia da oxigenoterapia hiperbárica nesses cincos casos não foi acidental e sim comprovada em resumos científicos dos seus efeitos no tratamento da hipóxia intratável e refratária em várias doenças ao longo dos anos. A superioridade da OHB na solução de hipóxia grave em pacientes com COVID-19 é claramente científica.
Segurança da OHB para oxigenoterapia em casos graves de pacientes com COVID-19
A OHB foi padronizada e amplamente utilizada clinicamente por quase um século. Sua segurança médica essencial não se repete nos casos de COVID-19. O foco está nos riscos de prevenção e controle de doenças (CDC) apresentados por agentes infecciosos classe A. O tratamento da OHB requer equipamentos e procedimentos especiais e os pacientes precisam ser transferidos para a câmara de oxigênio hiperbárica. O Hospital Geral Wuhan Changjiang formou um método próprio que pode ser aprimorado.
O risco de infecção por microrganismos patogênicos na câmara não é mais alto que a enfermaria
Em primeiro lugar, o risco de realizar CDC na câmara hiperbárica de oxigênio é o mesmo que o risco de CDC na enfermaria. A diferença entre o microambiente da câmara de oxigênio hiperbárico e da enfermaria de infecção é o radônio. A equipe médica é exposta ao microambiente da câmara de oxigênio sob alta pressão, a intensidade superficial da pressão é igual e a diferença de pressão não pode ser sentida. O equipamento de proteção também não sofre de deformação "compressiva". O processo de tratamento médico na cabine hiperbárica não aumentou o risco de CDC em comparação com a mesma operação na enfermaria de infecção.
A câmara hiperbárica é um ambiente eólico completamente novo
No processo de OHB, medidas de “ventilação” são geralmente adotadas. A válvula de pressão e a válvula de alívio de pressão são abertas ao mesmo tempo e a quantidade de entrada de ar é igual à quantidade de saída de ar, garantido que a intensidade da pressão na cabine seja constante e que eliminação de impurezas dentro da cabine é atualizada continuamente. As fontes de ar são filtradas, pressurizadas e despressurizadas por um compressor de ar sem óleo, dispositivo de purificação avançado para garantir fontes de ar limpas.
O ar respirado por médicos e pacientes é relativamente separado dentro da cabine
O gás exalado do paciente existe principalmente na linha de exaustão de oxigênio e flui unidirecionalmente para fora. O ar que a equipe médica respira na câmara não atravessa o gás que o paciente respira. Isso é melhor que a enfermaria de infecção. A equipe médica usa cabine independente para pressurizar, evitando que o ar da cabine do paciente, considerada área contaminada, entre no equipamento de proteção. O processo de descompressão é o oposto, portanto não há risco de CDC.
As medidas do CDC da enfermaria de infecção são usadas nas câmaras hiperbáricas e nenhuma avaliação adicional é necessária
A câmara hiperbárica é gerenciada como enfermaria para pacientes com novo coronavírus. O processo de desinfecção é realizado sob condições normais de pressão e o método e efeito de desinfecção são os mesmos.
O processo de pressurização é com "sistemas de ar fresco", o ar que médicos e pacientes respiram é relativamente independente e a possível a poluição do gás é menor que a das enfermarias infectadas. Além disso, os requisitos para as enfermarias de controle de doenças e infecção são os mesmos para a câmara hiperbárica e o manejo é constante.
Medidas criadas e praticadas pelo Departamento de Oxigênio Hiperbárico para controlar a infecção
O Departamento de Oxigênio Hiperbárico é uma área para o tratamento de pacientes infectados. Existem regras e regulamentos claros para a definição da área de isolamento da ala e a proteção do pessoal sob pressão normal. O foco do controle de infecção é purificar e esterilizar os gases de escape da saída de oxigênio do sistema BIBS e saída de descompressão da câmara da respiração do paciente. Foram adotas medidas de controle rigorosas na área de escape para evitar o possível impacto de gás expirado do paciente nas atividades externas na área efetiva. Os gases de escape foram filtrados pela solução desinfetante para impedir ainda mais a poluição dos gases de escape nos ambientes e causar a propagação do vírus.
Avaliação de viabilidade da oxigenoterapia com OHB no Hospital Huoshenshan para COVID-19
A discussão acima mostra que é óbvio que a OHB pode ser usada em pacientes com COVID-19 principalmente no tratamento da hipóxia, ponto chave no quadro grave da doença. No entanto, o hospital Huoshenshan não está equipado com câmaras hiperbárica.
As seguintes sugestões preliminares foram feitas sobre a viabilidade e progresso das instalações existentes do Hospital Huoshenshan e o tratamento mais OHB.
Passo 1. O equipamento portátil de oxigênio de alta pressão é usado em uma pequena área e pode ser formado um processo básico de tratamento adaptado à situação real do Hospital Huoshenshan. Além da câmara hiperbárica de oxigênio também tem uma câmara de mergulho para o tratamento doença descompressiva. Uma universidade militar em Wuhan está equipada com uma câmara de mergulho móvel (para duas pessoas) e uma câmara hiperbárica portátil de oxigênio. Portanto, a oxigenoterapia hiperbárica pode ser realizada em área aberta do hospital. Esta parte da área é controlada de acordo com a área contaminada e atende ao CDC. Recomenda-se que o equipamento e operador sejam transferidos para o Hospital Huoshenshan e realizar o tratamento com OHB para 5 pacientes gravemente enfermos com condições semelhantes.
Os procedimentos básicos de tratamento e os procedimentos do CDC incluem:
(1) tratamento OHB: 1.6ATA / 120 minutos, inalação contínua de oxigênio. Prevê-se um efeito de oxigenoterapia de 1,6 vezes o índice de oxigenação, superior à ventilação mecânica, a uso razoável de oxigênio atmosférico e o efeito terapêutico geral é significativo.
(2) processo CDC de tratamento com OHB: O processo CDC de oxigenoterapia hiperbárica no Hospital Geral de Transporte Wuhan Changjiang demonstra ser viável a tempo e pode ser otimizado e ajustado de acordo com o layout real do Hospital Huoshenshan.
(3) plano de tratamento de emergência da OHB: a OHB usa 1.6ATA, a profundidade de um mergulho é de cerca de seis metros e não é necessária a descompressão. É possível retirar da câmara hiperbárica um paciente que esteja passando mal em 3 minutos. Só precisa preparar o atendimento próximo à câmara e, em seguida, levá-lo a UTI.
Passo 2. Concentre o equipamento portátil de oxigênio hiperbárico dentro e fora do exército para popularizar tanto a oxigenoterapia com OHB quanto possível
Após pesquisar o sistema móvel de alta pressão capaz de tratar a doença descompressiva e combinar o número de equipamentos militares é possível aumentar para 144/dia o tratamento com OHB.
Passo 3. Construção da câmara de oxigênio hiperbárico em Huoshenshan
A construção de um novo sistema de câmara hiperbárica de oxigênio começou no Hospital Huoshenshan. Após levantamento de fornecedor de produtos hiperbárico é possível instalar o equipamento em 15 dias.
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