A reconstrução distal da extremidade inferior é um desafio. Este estudo tem como objetivo propor um protocolo para o tratamento de defeitos traumáticos de tecidos moles. O conceito chave é combinar o arsenal cirúrgico do cirurgião reconstrutivo com as vantagens proporcionadas pela oxigenoterapia hiperbárica (OHB).
Métodos
Este estudo retrospectivo analisou dados de 57 pacientes afetados por trauma unilateral ou bilateral nos membros inferiores, distal ao joelho e envolvendo tecidos moles, sem indicação de reconstrução imediata entre 2010 e 2021. Antes do procedimento reconstrutivo, todos os pacientes foram submetidos a um procedimento de swab para coleta de amostras microbiológicas e desbridamento. Os pacientes foram divididos em dois grupos de tratamento e apenas um grupo foi submetido a procedimento terapêutico combinado com oxigenoterapia hiperbárica. A terapia de feridas com pressão negativa (NPWT) foi empregada apenas se considerada necessária de acordo com a profundidade do defeito e o exsudato da ferida. Técnicas cirúrgicas, resultados e complicações foram discutidos.
Introdução
O trauma nos membros é frequentemente associado a danos graves à pele, tecido subcutâneo e fáscia, e pode ser acompanhado por danos extensos às estruturas profundas dos membros, como músculos, feixes vasculares ou ossos, com possíveis sequelas funcionais e estéticas; o linfedema também é uma condição preocupante após um trauma. O tratamento dos grandes traumas do membro inferior sempre foi um grande desafio para o cirurgião reconstrutor. Além disso, abaixo do joelho, qualquer trauma poderia potencialmente levar à exposição de estruturas mais profundas, ou seja, tendões e ossos. Uma desvantagem adicional é a escassez de tecido mole local, o que pode fazer com que o manejo reconstrutivo dessas feridas seja bastante difícil.
A cobertura dos tecidos moles e, portanto, a reconstituição da integridade da pele, devem ser alcançadas o mais rápido possível para minimizar o risco de infecção, evitar o ressecamento das estruturas profundas e proteger os feixes neurovasculares. O momento da reconstrução dos tecidos moles após trauma nos membros inferiores não é bem detalhado na literatura. É definido como preferencialmente dentro de 2 semanas após a lesão; no entanto, o paciente deve ser clinicamente otimizado e as feridas limpas.
O processo de cicatrização de uma ferida depende do oxigênio. Na verdade, todas as feridas que não cicatrizam são hipóxicas e mais propensas a infecções. A hipóxia retarda a síntese e o metabolismo das proteínas do colágeno; além disso, a migração e intervenção dos macrófagos e consequentemente a formação do tecido de granulação são retardadas. O oxigênio usado na oxigenoterapia hiperbárica (OHB) melhora a cicatrização dos tecidos moles. Em pacientes com lesões por esmagamento, a hiperoxigenação reduz o edema, controla a infecção e a formação de colágeno e limita os radicais livres e a lesão de reperfusão, promovendo assim a cura.
Aumentar a taxa de pega do enxerto é uma questão desafiadora, especialmente nas sequelas de trauma extenso de tecidos moles. A contaminação, a dificuldade em conseguir um curativo uniforme para grandes defeitos ou a adesão do paciente são preocupações difíceis de lidar.
Uma revisão crítica de nossa experiência com traumas complexos de tecidos moles da extremidade inferior foi realizada e nossa abordagem reconstrutiva multidisciplinar foi detalhada. Até onde sabemos, este é o primeiro protocolo reconstrutivo definido que inclui oxigenoterapia hiperbárica como abordagem neoadjuvante. O conceito chave é combinar a reconstrução cirúrgica de tecidos moles com as vantagens proporcionadas pela oxigenoterapia hiperbárica.
Resultados
O grupo de estudo foi composto por 36 pacientes com idade média de 38,4 ± 11,3 anos. A etiologia dos eventos traumáticos foi acidente de viação em 21 casos (58%) e acidente de trabalho em 15 casos (42%). Em 21 casos, a parte inferior da perna estava envolvida, em oito casos, o pé estava envolvido, e em sete casos, ambas as regiões estavam envolvidas; em quatro casos o trauma foi bilateral. Em todos os casos, houve extenso envolvimento de partes moles. Pelo menos uma fratura fechada foi relatada em nove pacientes (25%). O grupo controle foi composto por 21 pacientes com idade média de 31 ± 5,9 anos.
Todos os pacientes foram submetidos ao desbridamento. Os pacientes do grupo de estudo foram submetidos a múltiplos ciclos de oxigenoterapia hiperbárica, com média de 24,8 ± 5,5 sessões, durante a internação e após a alta. A OHB foi administrada diariamente de acordo com as necessidades relativas (uma ou duas sessões por dia). A escolha de uma ou duas sessões de OHB foi ditada pelas condições iniciais das feridas. Discutimos os métodos de realização da oxigenoterapia hiperbárica com o anestesista responsável pela terapia hiperbárica, avaliando as opções paciente a paciente. No entanto, quase todos os pacientes começaram com duas sessões hiperbáricas por dia e depois passaram para apenas uma sessão hiperbárica por dia. Cada sessão forneceu oxigênio a uma pressão de 2,5 ATA por cerca de 80 a 90 minutos. Uma segunda sessão de desbridamento foi realizada se considerada necessária. A NPWT foi utilizada tanto no grupo de estudo quanto no grupo controle em 29 casos e 17 casos, respectivamente, com aplicação de pressão negativa (-120 mmHg) por 10 a 12 dias. A distribuição da NPWT entre os dois grupos foi homogênea ( p = 0,97). Em todos os casos, foi realizado enxerto de pele de espessura parcial como procedimento reconstrutivo. No grupo de estudo, a reconstrução foi realizada em um tempo cirúrgico em 31 pacientes; cinco pacientes foram submetidos a reconstrução em dois tempos com matriz dérmica acelular seguida de enxerto de pele de espessura parcial em estágio cirúrgico posterior. Em cinco casos foi necessário enxerto reticular para expansão da superfície.
Na sala cirúrgica, todos os enxertos de espessura parcial foram revestidos com moulage e curativo compressivo. Todos os pacientes foram então submetidos a ciclos de medicação ambulatorial por um número variável de sessões, com curativos simples ou avançados conforme necessário, para avaliar os resultados até a cura completa. A moldagem foi retirada aproximadamente sete dias após a operação. Nos casos de reconstrução com matriz dérmica (apenas no grupo de estudo, n = 5), o enxerto foi exposto e o invólucro de silicone que encima a matriz foi removido sete dias após a operação. Posteriormente, aproximadamente duas semanas após a primeira cirurgia, esses pacientes foram submetidos a uma segunda operação reconstrutiva. Em todos os cinco casos, a segunda operação reconstrutiva consistiu na colocação de STSG. Todos os pacientes foram submetidos a um curso de antibioticoterapia que começou na sala de cirurgia e continuou por pelo menos 7 dias.
Não foram relatadas complicações maiores, nomeadamente sepse, perda completa do enxerto e danos às estruturas profundas do membro. Em relação ao grupo de estudo, em três casos (9%) foi observada necrose mínima do enxerto de pele < 1 cm; isso foi curado com curativos em ambiente ambulatorial. Em quatro casos (11%), foi considerada necessária revisão cirúrgica para acelerar o processo de cicatrização. Sete pacientes relataram pelo menos uma complicação; 69% dos pacientes não relataram complicações. A complicação mais frequente foi infecção associada à necrose parcial do enxerto; foi observada em quatro casos (11%) e nestes casos a enxertia de pele foi repetida após falha parcial. Nenhum paciente apresentou complicações relacionadas à OHB (por exemplo, toxicidade cerebral por oxigênio e barotrauma). Por outro lado, o grupo controle apresentou três casos de perdas mínimas do enxerto (14%) e cinco casos (24%) de perda parcial do enxerto com infecção do sítio receptor.
No grupo de estudo, o intervalo médio entre o trauma e a cirurgia foi de 14,5 ± 3,1 dias e entre a cirurgia e a cicatrização foi de 19,2 ± 9 dias. No geral, o tempo para completar a cicatrização foi de 33,1 ± 11,4 dias. Por outro lado, no grupo controle, o tempo médio decorrido desde o trauma até o procedimento reconstrutivo foi de 11,6 ± 1,9 dias e o tempo médio desde a cirurgia reconstrutiva até a cicatrização completa foi de 28,8 ± 10 dias. O tempo para cicatrização completa foi de 39,9 ± 10,9 dias. Reduções significativas no tempo para completar a cicatrização e no tempo desde a reconstrução até a cicatrização foram encontradas no grupo de estudo; os valores de p são p = 0,002 e p < 0,00001, respectivamente. Por outro lado, o tempo desde o trauma até a reconstrução foi significativamente prolongado no grupo de estudo ( p = 0,0006). Foram realizados acompanhamentos de três, seis e doze meses.
Discussão
Os eventos que levam à perda de tecidos moles no membro inferior podem ser variados e incluem eventos traumáticos, infecciosos, neoplásicos, iatrogênicos, vasculares ou sistêmicos. O trauma nos membros inferiores é um grande problema de saúde comum que requer atenção especial porque pode ter um impacto perigoso na qualidade de vida de um indivíduo. Uma lesão desenluvada do membro inferior pode ser acompanhada por danos extensos às estruturas profundas e associada a lesões graves nos tecidos e a um alto risco de complicações, como infecção da ferida e, posteriormente, flegmão. O estabelecimento de novas estratégias de tratamento, incluindo oxigenoterapia hiperbárica (OHB), terapia de feridas com pressão negativa (NPWT) e matriz dérmica acelular (ADM), melhorou os resultados da reconstrução de membros.
A OHB aumenta a tensão plasmática de oxigênio dissolvido. Seus efeitos benéficos, incluindo redução do edema, controle dos vasos sanguíneos e da formação de colágeno e redução dos radicais livres e lesões de reperfusão, auxiliam na cura de pacientes com lesões por esmagamento. Também melhora a função dos fibroblastos, a angiogênese e as alterações na circulação tecidual local, promovendo a formação de tecido de granulação. O tratamento com OHB, aplicada de acordo com o Protocolo de Amsterdã, demonstrou ser eficaz na limitação da incidência de infecção de feridas e na propagação de infecções refratárias.
A OHB promove o metabolismo aeróbico, fornecendo um alto suprimento de oxigênio e resistência a bactérias anaeróbicas. Atrasar o início da terapia com OHB também está associado a uma taxa de infecção significativamente maior e a reconstruções altamente complexas. A terapia precoce com OHB reduz os custos do tratamento, diminuindo o tempo cirúrgico, o número de trocas de curativos e a quantidade de material de curativo. A OHB é geralmente considerada segura e com poucos efeitos colaterais. O problema mais comum é o barotrauma do ouvido médio. Para alguns pacientes, a terapia com OHB é difícil devido à claustrofobia, que pode ser reduzida com a presença de um acompanhante dentro da câmara (multiplace) ou ao lado dela (monoplace). As únicas contraindicações absolutas são um pneumotórax não tratado e certos medicamentos anticâncer porque a OHB aumenta significativamente sua citotoxicidade.
Além disso, a maioria dos estudos mostrou que o uso precoce da terapia adjuvante OHB contribui para a sobrevivência do enxerto e do retalho e proporciona um resultado mais favorável. Por outro lado, a literatura destaca que embora pareça haver dados significativos em animais para apoiar o uso de oxigênio hiperbárico para preparar feridas para enxertos de pele, não há dados clínicos que apoiem esta abordagem neoadjuvante. Perrins conduziu um estudo cego randomizado no qual 24 pacientes receberam oxigenoterapia hiperbárica pós-operatória e 24 pacientes eram controles. A enxertia completa ocorreu em 64% dos pacientes tratados com oxigenoterapia hiperbárica e apenas em 17% dos controles, demonstrando o real benefício da OHB pós-operatória, mas não sua utilidade no pré-operatório. Além disso, várias fontes de dados publicadas abordam o uso de OHB como terapia adjuvante em retalhos e enxertos comprometidos.
Em resumo, não há dados clínicos importantes que demonstrem especificamente a melhora da sobrevida do enxerto de pele após o uso pré-operatório de oxigênio hiperbárico, mas em nossa experiência clínica, a OHB apresentou excelentes resultados nesse cenário. O uso da OHB trouxe vantagens em termos de cicatrização do enxerto, infecção e controle de complicações, além de favorecer reconstruções menos invasivas e menos complexas. Em um estudo, a infecção profunda dos tecidos moles se desenvolveu em 196 (68%) dos 289 pacientes que não receberam terapia adjuvante com OHB e em 35 (35%) dos 99 pacientes que receberam terapia adjuvante com OHB. O mesmo estudo também provou que a OHB reduz o tempo de formação da granulação e estimula a angiogênese suficiente para apoiar a retirada de um enxerto de pele, que é um pré-requisito para a reconstrução cirúrgica precoce, especialmente em pacientes com locais receptores inadequadamente vascularizados. Roje e colegas também provaram que 151 (52% de 289) pacientes que não receberam OHB sofreram perda de enxerto de pele e apenas 23 (23% de 99) que foram submetidos a OHB tiveram o mesmo problema. Ressalta-se que em seu estudo o quadro clínico das coortes foi diferente e a OHB foi administrada após tratamento cirúrgico.
Em relação às complicações pós-operatórias, em nosso estudo, o grupo OHB apresentou taxas ainda mais baixas tanto de perda do enxerto quanto de infecção; na verdade, perda mínima do enxerto e perda/infecção parcial do enxerto foram observadas em 9% ( n = 3) e 11% ( n = 4) dos pacientes, respectivamente. Essas taxas são inferiores às observadas para as mesmas complicações no grupo controle (14% e 24%, respectivamente) e esses dados apoiam o uso de OHB neoadjuvante, embora nossos resultados não sejam estatisticamente significativos. Portanto, poderíamos afirmar que a OHB tem se mostrado um fator protetor contra a ocorrência de necrose mínima e parcial do enxerto, mesmo que seu efeito não seja estatisticamente significativo.
Além disso, foram encontradas reduções significativas no tempo para completar a cicatrização e no tempo desde a reconstrução até a cicatrização no grupo de estudo (ambos p < 0,05). Isto mostra que a OHB pode influenciar positivamente a redução dos tempos de cura e da hospitalização relacionada e do tempo de retorno ao trabalho; infelizmente, esta última variável não foi avaliada. Por outro lado, no grupo de estudo, o tempo desde o evento traumático até a reconstrução foi significativamente prolongado ( p = 0,0006); esse achado pode ser devido ao tempo dedicado às sessões de OHB. Contudo, no geral, o tempo para completar a cura não foi afetado; em nossa opinião, isso pode ser devido ao aumento de cura associado à oxigenoterapia. Roje e colegas não avaliaram o tempo decorrido entre o trauma e a reconstrução ou entre a reconstrução e a cicatrização, mas apenas compararam o tempo médio para a formação da granulação entre os pacientes que receberam terapia com OHB e aqueles que não a receberam.
Conclusões
A oxigenoterapia hiperbárica é uma ferramenta relevante para alcançar bons resultados cirúrgicos, menores taxas de infecção e melhores taxas de pega do enxerto no contexto de trauma de partes moles dos membros inferiores. A administração de OHB antes da reconstrução dos tecidos moles reduziu significativamente o tempo para completar a cicatrização e o intervalo de tempo entre o enxerto de pele e a cicatrização. No entanto, estudos prospectivos e ensaios randomizados com coortes maiores devem ser projetados para investigar a eficácia da OHB no tratamento de lesões de membros inferiores com defeitos extensos em tecidos moles.
Artigo original em inglês aqui
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