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Revisão sistemática da ação da OHB adjuvante no manejo de lesões graves de tecidos moles de membros inferiores


Introdução


Lesões traumáticas por esmagamento no membro inferior impõem cargas substanciais, incluindo implicações psicossociais, físicas e emocionais. Essas lesões abrangem danos a várias estruturas do membro inferior, incluindo tecidos moles, ossos e estruturas neurovasculares. A extensão da lesão e contaminação dos tecidos moles dos membros inferiores leva a um risco aumentado de complicações, como infecção da ferida, osteomielite, necrose da ferida e não união. A gestão destas lesões complexas requer uma abordagem abrangente que aborde tanto intervenções imediatas como resultados funcionais e psicossociais a longo prazo.


A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) surgiu como uma potencial intervenção adjuvante no tratamento de lesões nos membros para diminuir as complicações da lesão e melhorar o resultado. A OHB é administrada em uma câmara hiperbárica monolocal ou multilocal, na qual o paciente respira oxigênio 100% fornecido a uma pressão maior que a do nível do mar. Como resultado dessa hiperoxigenação, a difusão de oxigênio para os tecidos aumenta, contribuindo para o processo de cicatrização de feridas. Além disso, a OHB reduz a formação de edema através da vasoconstrição, diminui os processos inflamatórios, aumenta a síntese de colágeno e a angiogênese e inibe os eventos bioquímicos na lesão de isquemia-reperfusão. A OHB é considerada uma modalidade de tratamento segura, com efeitos colaterais em sua maioria evitáveis ou autolimitados. O efeito colateral mais comum da OHB é o barotrauma do ouvido médio e o evento adverso mais temido é a convulsão por toxicidade de oxigênio.


Embora pesquisas anteriores tenham se concentrado predominantemente no papel da OHB no tratamento de feridas crônicas, há evidências crescentes que apoiam os resultados benéficos da OHB também no tratamento de isquemias traumáticas agudas Dados os mecanismos fisiopatológicos acima mencionados que a OHB tem na cicatrização de feridas, é plausível que a OHB tenha potencial no tratamento da isquemia traumática aguda no contexto de lesões graves dos membros inferiores. Portanto, o objetivo deste estudo é apresentar uma visão geral da literatura disponível sobre a adição de OHB no tratamento de lesões graves de partes moles dos membros inferiores associadas ao esmagamento e avaliar sua eficácia.


Métodos


As bases de dados eletrônicas Medline, Embase e Cochrane Library foram pesquisadas para identificar estudos envolvendo pacientes com lesões graves de tecidos moles de membros inferiores associadas a esmagamento que receberam tratamento com OHB em conjunto com tratamento de trauma padrão. Foram extraídos dados relevantes sobre tipo de lesão, protocolo de oxigenoterapia hiperbárica e desfecho relacionado à cicatrização da ferida.

 

Resultados


No total, sete estudos preencheram os critérios de inclusão, envolvendo 229 pacientes. Os estudos incluíram dois ensaios clínicos randomizados, um estudo de coorte retrospectivo, três séries de casos e um relato de caso. O ensaio clínico randomizado controlado por placebo mostrou aumento significativo na cicatrização de feridas e diminuição na necessidade de intervenções cirúrgicas adicionais no grupo de pacientes que receberam oxigenoterapia hiperbárica quando comparados àqueles submetidos à terapia simulada.


O ensaio clínico randomizado não controlado por placebo revelou que a oxigenoterapia hiperbárica precoce reduz a necrose tecidual e a probabilidade de complicações em longo prazo.


O estudo de coorte retrospectivo indicou que a oxigenoterapia hiperbárica reduz efetivamente as taxas de infecção e a necessidade de intervenções cirúrgicas adicionais. A série de casos e o relato de caso apresentaram resultados benéficos em relação à cicatrização de feridas quando a oxigenoterapia hiperbárica foi adicionada ao regime de tratamento.


Cicatrização completa de feridas


A cicatrização de feridas foi o desfecho primário na maioria dos estudos. Bouachour et al. definiram a cicatrização completa da ferida como a cicatrização da ferida sem necrose tecidual que requer excisão cirúrgica e demonstraram taxas significativamente mais altas de cicatrização da ferida no grupo OHB quando comparado ao grupo controle (94% vs. 56%, P < 0,01). Matos e cols. alcançou cicatrização completa da ferida em 20 dos 23 pacientes (87%). Monies-Chass et al. relataram cicatrização completa da ferida em seis de sete pacientes (86%), com um paciente necessitando de amputação do dedo do pé devido à isquemia residual distalmente, apesar dos efeitos benéficos da OHB. Shupak et al. relataram cicatrização completa da ferida em oito de 13 pacientes (62%), redução da isquemia distal em quatro pacientes e nenhuma melhora em um paciente. Stefanidou et al. relataram cicatrização completa da ferida em seu relato de caso.


Incidência de necrose


Bouachour et al. relataram taxas significativamente mais baixas de necrose no grupo OHB quando comparado ao grupo controle (5,6% vs. 44%, P = 0,007). Millar et al. demonstraram necrose reduzida no grupo OHB quando comparado ao grupo controle (29% vs. 53%, P = 0,01) na avaliação de 14 dias.


Incidência de infecção


Yamada et al. relataram uma taxa de infecção de zero por cento no grupo OHB versus 46% dos pacientes no grupo controle (P = 0,003). Millar et al. não encontraram diferenças estatisticamente significativas nas taxas de infecção aguda entre o grupo OHB (22%) e o grupo controle (32%) na avaliação de 14 dias, e resultados semelhantes foram observados na avaliação de 12 meses para a incidência de infecções profundas (8 % vs. 15%, respectivamente).


Intervenções cirúrgicas adicionais


Bouachour et al. relataram uma necessidade significativamente reduzida de intervenções cirúrgicas adicionais no grupo de OHB quando comparado ao grupo de OHB simulada (5,6% vs. 33,3%, P <0,05). Yamada et al. relataram não haver necessidade de intervenções cirúrgicas adicionais no grupo OHB, enquanto 38% dos pacientes do grupo controle necessitaram de intervenções cirúrgicas adicionais (P = 0,013). Millar et al. descobriram que 67% no grupo OHB necessitaram de intervenções cirúrgicas adicionais, em comparação com 56% no grupo controle, sendo a diferença não significativa.


Hospitalização


O tempo de internação hospitalar foi avaliado em três estudos, não foram observadas diferenças significativas nos resultados entre o grupo OHB e o grupo controle.


Tempo de cicatrização


Bouachour et al. não encontraram diferenças significativas entre o grupo OHB e o grupo controle em relação ao tempo de cicatrização da ferida.


Discussão


Esta revisão resume a literatura sobre a eficácia da OHB no resultado de lesões traumáticas de tecidos moles dos membros inferiores. Com base em nossos resultados, podemos concluir que a OHB, quando adicionada ao tratamento padrão de trauma, tem potencial para influenciar positivamente a cicatrização de feridas.


Estudos anteriores pesquisaram principalmente os efeitos da OHB em feridas crônicas, em vez de lesões agudas, embora existam evidências sobre o papel da OHB no tratamento de feridas agudas. A revisão sistemática realizada por Garcia et al. estudaram a adição de OHB no tratamento de lesões por esmagamento e isquemias traumáticas, incluindo estudos publicados entre 1966 e 2003. A revisão abrangeu diversas lesões, como lesões nos membros superiores e inferiores, bem como traumas nos dedos e síndromes compartimentais, com mecanismos variados de lesão. Na tentativa de abordar a questão da heterogeneidade, decidimos restringir nossa pesquisa à inclusão de lesões de tecidos moles de membros inferiores associadas ao esmagamento. Pretendemos com isso orientar-nos para recomendações mais específicas sobre a sua gestão.


Os efeitos positivos da OHB nos processos fisiopatológicos das isquemias traumáticas agudas, especialmente na tríade isquemia, edema e hipóxia, estão bem descritos na literatura atual. Apesar destes resultados, a OHB ainda não encontrou o seu lugar nas diretrizes para o tratamento de lesões traumáticas, incluindo lesões nos membros inferiores. Uma das razões para isso é a falta de grandes ensaios clínicos randomizados considerando este tema de pesquisa. Apenas dois dos estudos incluídos nesta revisão são ensaios clínicos randomizados. É, portanto, tentador exigir mais julgamentos e, na verdade, deve procurar-se sempre o mais elevado grau de prova. No entanto, várias questões impedem a realização de grandes ensaios sobre este assunto. Em primeiro lugar, a lesão grave dos membros inferiores é uma entidade clínica heterogênea, e o desenho de um ensaio clínico que inclua uma população de pacientes bem definida e, ao mesmo tempo, garanta uma taxa de inclusão adequada é um desafio. Em segundo lugar, a aplicação de múltiplas sessões de OHB pode implicar um efeito placebo bastante grande. A inclusão de um grupo de controle submetido à OHB simulada pode ajudar a limitar o preconceito nesse sentido.


Acreditamos que no campo da medicina hiperbárica é importante tomar decisões com base em todas as evidências disponíveis, e não apenas confiar em grandes ensaios, que – pelas razões acima expostas – são difíceis de realizar. Evidências de fisiopatologia, relatos de casos, estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados devem ser sintetizadas. Embora o nosso estudo inclua apenas sete estudos no total, dos quais dois eram ensaios clínicos, ainda sentimos uma necessidade importante de realizar esta revisão e tirar conclusões dela.


Estudos futuros devem priorizar o desenvolvimento de protocolos padronizados de OHB no manejo de lesões graves de membros inferiores, aumentando a reprodutibilidade do tratamento e facilitando comparações entre os estudos. Combinar esses protocolos padronizados com dados de auditorias instantâneas poderia avançar na compreensão da eficácia da OHB em lesões graves de membros inferiores.


Limitações


Esta revisão contém várias limitações. Em primeiro lugar, os estudos incluídos carecem de dados abrangentes, nomeadamente no que diz respeito à duração do acompanhamento, complicando assim a avaliação dos resultados funcionais e psicossociais a longo prazo após OHB e após apenas o tratamento padrão. Além disso, a indisponibilidade do texto completo de Matos et al. resultou na inclusão de um resumo, comprometendo a qualidade deste estudo pela impossibilidade de acesso a todas as informações. Além disso, a maioria dos estudos incluídos eram pequenos relatos de casos e séries, incluindo um número relativamente limitado de pacientes, influenciando potencialmente os efeitos observados e restringindo a generalização dos resultados. Além disso, as variações no tempo desde a lesão até a cirurgia, o início da primeira sessão de OHB, bem como as diferenças nos protocolos de OHB e no número de sessões de OHB entre os estudos, contribuíram para a heterogeneidade existente. Por fim, é importante notar que, com exceção de Millar et al., os estudos restantes abrangem uma década ou mais, durante a qual o atendimento padrão ao trauma evoluiu significativamente. Esta evolução reduz potencialmente a relevância dos resultados mais antigos, representando um desafio na ponderação dos seus resultados. Apesar dessas limitações, esta revisão sistemática fornece novos insights sobre o tratamento de lesões agudas de membros inferiores com OHB.


Conclusão


Com base nos sete estudos incluídos nesta revisão, a adição de OHB ao tratamento padrão de trauma parece ter um efeito benéfico na cicatrização de lesões graves de tecidos moles de membros inferiores associadas a esmagamento.


Artigo original em inglês aqui.

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