O estudo realizado no Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Kishiwada Tokushukai Hospital, Kishiwada, Osaka, Japão. A osteorradionecrose da mandíbula (ORNJ) é um efeito colateral crônico bem conhecido da radioterapia (RT) para neoplasias de cabeça e pescoço. ORNJ é definido como osso irradiado exposto que não cicatriza por um período de 3 meses sem qualquer evidência de tumor persistente ou recorrente. Pode progredir irreversivelmente uma vez que se desenvolve e reduz em grande medida a qualidade de vida do paciente.
Quando a osteonecrose da mandíbula (ONJ), de natureza semelhante à ORNJ, é induzida pela terapia com bisfosfonatos (BP), ela é conhecida como ONJ relacionada à BP (BRONJ). BRONJ é uma condição crônica da cavidade oral que resulta em ulceração da mucosa e exposição de osso necrótico subjacente e as seguintes complicações secundárias, para as quais existem vários critérios diagnósticos. Embora, de acordo com esses critérios, a ONJ em um paciente com histórico de terapia de RT e BP seja diagnosticada clinicamente como ORNJ, a possibilidade de que a ONJ possa ser afetada pela BP não é considerada no diagnóstico.
A Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) tem sido recomendada e utilizada em uma ampla variedade de condições médicas, incluindo osteorradionecrose e osteomielite refratária. Estudos recentes sugeriram a possibilidade de uso de OHB no tratamento de BRONJ, mas essas recomendações não são apoiadas por evidências definitivas e têm sido debatidas. Existem poucos relatos de ORNJ em pacientes que foram tratados com PB e poucas discussões sobre seu manejo. Relatamos um caso de ORNJ em um paciente osteoporótico recebendo terapia oral com BP, que foi tratado com sucesso por uma abordagem multimodal com OHB e cirurgia conservadora.
Apresentação do caso
Uma mulher de 82 anos foi encaminhada ao nosso ambulatório para consulta sobre tratamento conservador de ORNJ. Foi submetida a maxilectomia parcial para tratamento de câncer gengival maxilar esquerdo (diagnosticado histologicamente como carcinoma espinocelular) e recebeu RT de 60 Gy como tratamento pós-operatório. Ela tinha um histórico de osteoporose, para o qual havia sido administrado alendronato por 8 anos e minodronato por 5 meses. A terapia com BP havia sido descontinuada no momento da cirurgia para câncer gengival maxilar.
O primeiro exame clínico revelou vermelhidão da pele facial ao redor do ângulo mandibular e trismo severo (< 1 mm, < 1 dedo) causado por mucosa bucal marcadamente endurecida. O exame intraoral mostrou osso necrótico exposto na mandíbula esquerda e secreção purulenta. Exames de imagem incluindo radiografia panorâmica e tomografia computadorizada (TC) mostraram um sequestro ósseo de 45 × 25 mm de tamanho, que não estava completamente separado do osso normal, no local do ramo mandibular. Os resultados do exame bacteriano identificaram bactérias anaeróbicas (espécies Propionibacterium), além de Klebsiella pneumoniae e Streptococcus viridans, que eram bactérias orais comensais. O diagnóstico clínico foi ORNJ.
O cirurgião bucomaxilofacial anterior da paciente havia sugerido hemimandibulectomia esquerda, incluindo condilotomia esquerda e cirurgia de reconstrução, que ela recusou devido às possíveis complicações pós-operatórias estéticas e funcionais. Portanto, propusemos um plano de tratamento envolvendo uma abordagem multimodal da seguinte forma: sem cirurgia invasiva que requeira mandibulectomia ou reconstrução; tratamento conservador com antibióticos e OHB; e sequestrectomia quando o sequestro foi completamente separado do osso normal. A paciente deu seu consentimento à proposta.
Foram realizadas sessões de OHB, programado para 3-5 dias por semana em 2 cursos, 35 vezes. A OHB foi administrada por 60 min em uma câmara hiperbárica monolugar (ocupação única) que foi pressurizada a cerca de 2,0 ATA (atmosferas absolutas) com 100% de oxigênio. Como método de administração de antibiótico em paralelo à OHB, foi utilizada amoxicilina ou claritromicina quando encontrado grande quantidade de pus, e foi descontinuada quando a secreção purulenta desapareceu. Bactérias anaeróbicas não foram detectadas no exame bacteriano após OHB. De acordo com a solicitação do paciente, o tratamento realizou um acompanhamento cuidadoso em vez de realizar a operação imediatamente após a OHB.
Seis meses após o término da OHB, quando a TC revelou sequestro completamente separado e fraturas patológicas da linha do cabelo, fizeram a sequestrectomia com o consentimento do paciente. A operação foi realizada sob sedação intravenosa com midazolam, uma vez que a intubação foi difícil devido ao trismo grave e ao risco de fratura completa do ramo mandibular. Após o procedimento cirúrgico a ferida cicatrizou completamente. A regeneração óssea foi avaliada por TC aos 6 e 12 meses de pós-operatório. A evolução clínica subsequente transcorreu sem intercorrências e não houve sinais de recorrência a partir de 4 anos após a operação. O paciente ficou satisfeito com o resultado.
Discussão
ORNJ é definido como uma complicação grave da RT, especialmente para câncer de cabeça e pescoço, e é uma doença conhecida há muito tempo. Em 1983 Marx propôs a teoria fisiopatológica para ORNJ, como segue: (1) radiação, (2) tecido hipóxico-hipocelular-hipovascular, (3) ruptura de tecido e (4) ferida crônica não cicatrizante. Esses critérios formaram a pedra angular da OHB no tratamento da ORNJ. Alternativamente, ONJ pode se desenvolver em associação com a administração de BP. Os primeiros relatos de caso para descrever a relação entre altas doses de PA intravenosa e a incidência de ONJ em pacientes com câncer foram publicados em 2003. Em 2004, outro estudo relatou a relação entre a PA oral em pacientes com osteoporose e a incidência de osteomielite refratária.
Essas duas condições (ONM e osteomielite refratária) foram consideradas a mesma doença associada à BP, que foi denominada BRONJ. A fisiopatologia da BRONJ não foi totalmente elucidada, mas várias hipóteses etiológicas são propostas, como toxicidade direta ao osso, remodelação óssea alterada ou supressão excessiva da reabsorção óssea, inibição da angiogênese e toxicidade dos tecidos moles, todas as quais podem ser induzidas pela BP.
Existem vários critérios diagnósticos para BRONJ, que prescrevem como provisão nenhum tratamento prévio com radiação para a região bucomaxilofacial (por exemplo, “sem história de radioterapia nos maxilares” pela American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, e “nenhuma história de radioterapia na região craniofacial” pela International Task Force on ONJ. Em ambas as diretrizes, ONJ em um paciente com histórico de terapia de RT e BP é diagnosticado clinicamente como ORNJ.
ORNJ e BRONJ diferem claramente na etiologia. Nos últimos anos, foi relatado que também existem algumas diferenças nas características clínicas e nos métodos de tratamento. Em nosso caso, o paciente apresentou fratura patológica e nenhuma reação periosteal. Essas características são comuns em ORNJ em vez de BRONJ e são consistentes com ORNJ como diagnóstico clínico. No entanto, nosso paciente recebeu administração oral de BP por 8 anos e 5 meses, levantando a preocupação de que a ORNJ possa ser afetada pela BP como um fator de deterioração, considerando a farmacologia e o mecanismo de ação. Relatórios recentes sugerem que o uso de BP pode contribuir para o desenvolvimento precoce de ORNJ. Caso contrário, BRONJ pode ter se desenvolvido na região afetada pela ONM mandibular.
É difícil distinguir com precisão as causas entre RT e BP quando a osteomielite progrediu e o osso está completamente necrosado. relataram que ORNJ foi dominado por fibrose e hiperexpressão de colágeno I, uma característica não observada em espécimes de BRONJ. Além disso, eles sugeriram que a BRONJ era caracterizada por desvio da arquitetura óssea normal. A partir desses achados fisiopatológicos, pode ser possível determinar se a etiologia é RT ou BP. No entanto, as diferenças não puderam ser julgadas a partir do exame histopatológico usual e não puderam ser distinguidas em nosso caso.
O tratamento com o OHB foi realizado porque foi sugerido que essa abordagem pode ser terapeuticamente eficaz para ORNJ e BRONJ. De acordo com a classificação mais recente de ORNJ, o caso era grave classificado como estágio 4, significando essencialmente que a mandibulectomia era necessária. Embora alguns estudos tenham relatado que OHB é inválido para ORNJ avançado, foi eficaz em nosso paciente com ORNJ grave que tinha histórico de administração de BP. Não está claro o quanto a OHB contribuiu na abordagem multimodal, mas as bactérias anaeróbicas desapareceram após a OHB. A OHB como tratamento conservador nesses casos pode, portanto, ser considerada.
O presente estudo teve algumas limitações. Não podemos tirar conclusões definitivas porque nosso estudo foi um relato de caso; além disso, ORNJ com histórico de terapia com BP foi complicado na patogênese. Embora definitivamente seja demorado, uma coorte maior de pacientes deve ser coletada.
Recentemente, uma nova compreensão da fisiopatologia da ORNJ foi proposta pela teoria da fibroatrofia induzida por radiação (RIF), que sugere que a progressão da ORNJ é induzida pela desregulação da atividade fibroblástica em tecido atrófico causada por radioterapia anterior. Com base nessa teoria, foi relatada a utilidade da terapia vascular direcionada usando pentoxifilina e terapia antioxidante usando α-tocoferol (vitamina E) (PENTO). O regime PENTOCLO, uma combinação de PENTO e clodronato, também é relatado como um tratamento eficaz para ORNJ refratário. O clodronato é um agente antirreabsortivo classificado em PB, mas poucos relatos mencionam o risco de BRONJ sob terapia com PENTOCLO.
É relatado que a incidência de BRONJ é de 0,01–0,1% em pacientes com osteoporose e 1,1–6,7% em pacientes com câncer. Portanto, dada a baixa incidência, pode não ser necessário considerar seriamente a administração de BP. No entanto, o clodronato é um dos BFs não contendo nitrogênio de primeira geração, que originalmente apresentava um baixo risco para BRONJ. Assim, é importante considerar o PENTOCLO como um novo tratamento para RIF ou ORNJ refratário.
Empregamos uma abordagem multimodal com OHB e cirurgia conservadora e obtivemos um resultado satisfatório. Mesmo ORNJ com histórico de administração de BP pode ser adequado para tratamento conservador. Um estudo mais aprofundado da relação entre ORNJ/BRONJ e OHB também é necessário.
Conclusões
Nossos resultados sugerem que ORNJ com histórico de administração de BP pode ser responsivo ao tratamento conservador. Ao empregar a OHB, pode ser possível evitar cirurgias invasivas como a mandibulectomia e ainda obter bons resultados.
O artigo original está aqui.