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Oxigenoterapia Hiperbárica como tratamento eletivo

Artigo do diretor de Programas de Cicatrização de Feridas na Escola de Medicina de Washington, John P. Kirby.


Os tratamentos com Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) podem ter surgido de emergências como aquelas para doença descompressiva (DD), mas mais comumente nos EUA, a OHB é usada para problemas muito mais eletivos. Na aplicação de cicatrização de feridas lideram essa tendência. Em todo o país, existem muitos outros centros hiperbáricos para tratar problemas eletivos de forma adjuvante, e esta é uma revisão concisa dessas indicações, além de apontar onde até mesmo centros eletivos podem ser capazes de ampliar suas práticas.


Introdução


Ao contrário de muitas das indicações emergentes em que a Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) é frequentemente usada como uma terapia primária, ela é altamente dependente do tempo em termos de início e número de sessões com OHB. Muitas dessas indicações eletivas refletem onde a OHB é um complemento de outras terapias. O uso eletivo de OHB pode ser uma forma de melhorar os resultados de pacientes que, de outra forma, não estão respondendo às terapias iniciais. Além disso, algumas dessas indicações eletivas ainda derivam algumas de suas aplicações de indicações emergentes e são abordadas aqui para que os médicos não as percam como oportunidades para um melhor atendimento.


Indicações eletivas para OHB


· Intoxicações por CO e CN - embora se presuma que os tratamentos anteriores serão melhores para qualquer paciente, há pacientes que se apresentam de forma retardada e podem ser tratados em um período de tempo retardado, portanto de forma eletiva para queixas persistentes após uma exposição a CO ou CN.


· Doença descompressiva - preferível ser tratada o mais cedo possível, como envenenamento por CO / CN, mas geralmente melhora mesmo em apresentações mais eletivas na semana após o incidente de mergulho.

· Osteomielite crônica refratária;

· Lesões por radiação de tecidos moles e ósseos;

· Cura aprimorada em feridas problemáticas selecionadas.


Por exemplo, os envenenamentos de CO e CN serão compensados ​​e mais rapidamente eliminados com OHB, em vez de permitir que um ou ambos sejam descarregados em pressões regulares. O envenenamento por CO pode apresentar-se de maneira relativamente óbvia como uma emergência, como após incêndio em espaço fechado e perda de consciência ou outras sequelas neurológicas graves ou com isquemia fetal ou cardíaca em curso necessitando de OHB. Mas o envenenamento por CO também pode ser repetitivo e de baixo nível, com sintomas mais difíceis de definir. Um trabalhador da doca de carga exposto ao escapamento de um veículo apresenta dores de cabeça e fadiga pode estar sofrendo de envenenamento por CO e será esquecido. OHB pode oferecer melhores resultados neurológicos de longo prazo do que a terapia de oxigênio 100% simples.


Classes claramente delineadas para OHB emergente incluem aquelas que compensam os efeitos do fluxo arterial de baixa oxigenação que faz a perfusão dos leitos de tecido, como em um retalho comprometido. Muitas indicações eletivas de OHB estendem esses efeitos a pequenos defeitos de perfusão de vasos. Por exemplo, a radiação médica necessária para melhorar a taxa de cura de câncer, muitas vezes resulta em fibrose progressiva e resultante não cura dos tecidos previamente irradiados. Na verdade, o tratamento multimodal do câncer melhorou os resultados de tal forma que a maioria dos cânceres tem melhor resultado de longo prazo para mais pacientes do que pacientes que precisam de amputações para ulcerações do pé diabético (DFUs).


No entanto, as pessoas estão sobrevivendo para ter outras sequelas. Pacientes que muitas vezes tiveram uma cura completa de seus tumores de cabeça e pescoço com uma combinação de cirurgia e radiação podem ter fibrose progressiva de seus tecidos moles e gengivas com perda de dentes, exposição de sua mandíbula e até mesmo fratura patológica de sua mandíbula - todos terão melhores resultados quando OHB é adicionado ao seu tratamento. Pacientes com efeitos de radiação contínuos após o tratamento para cânceres de cabeça e pescoço devem ser encaminhados para OHB, isso deve ser coordenado com qualquer operação futura planejada para que OHB apoie a cura ideal do tecido antes e depois de qualquer procedimento.


A irradiação terapêutica também é comumente usada em outras áreas do corpo e para outros tipos de câncer, como câncer de mama e outros tumores de tecidos moles, e para cânceres neurológicos, ginecológicos, colorretais, urológicos e de tecidos moles. Esses pacientes também podem ter sequelas posteriores de efeitos retardados da radiação, como enterite, cistite, sangramento e fibrose do tecido, necessitando de ressecção cirúrgica ou revisão. Descobriu-se que todos eles respondem à OHB. A Oxigenoterapia Hiperbárica eletiva quando coordenada com outras terapias pode permitir a reconstrução cirúrgica desses tecidos e proteger o paciente e os cirurgiões da não cicatrização ou de outros resultados abaixo do ideal.


De lesão por radiação a outras classes de cicatrização de feridas mais comuns


Nos Estados Unidos, a indicação mais comum para oferecer OHB eletiva agora está nos casos com problemas de cicatrização de feridas em certos ambientes. Essas indicações eletivas de cicatrização de feridas, além dos efeitos da radiação, incluem infecções necrosantes da pele e dos tecidos moles e suas dificuldades de cicatrização, falhas de enxertos ou retalhos e queimaduras térmicas, mas também ulcerações de complicações de neuropatia e diabetes. Embora existam vários níveis de evidência em toda a ampla categoria de melhoria da cicatrização em feridas problemáticas selecionadas., esta categoria compartilha um tema comum de que a ferida e peri-ferida são localmente hipóxicas como uma das principais razões para não cicatrizar, mas a resposta ao uso de oxigênio suplementar, indicando que não é um problema de fluxo de grandes vasos (ou seja, vascular) e não devido a mecânica cardiopulmonar central deficiente também.


Os centros hiperbáricos comumente empregam a medição da concentração de oxigênio no tecido para demonstrar isso nas feridas ou úlceras que não estão cicatrizando, colocando eletrodos na pele que medem a pressão parcial do oxigênio nos tecidos da ferida. A concentração tecidual da medição de oxigênio é indolor à medida que o eletrodo gruda, mas leva algum tempo, cerca de uma hora e às vezes mais, se o paciente for reposicionado, para permitir que seus tecidos reajam de forma benéfica. Este processo também pode ser repetido com OHB para documentar uma resposta adequada à pressão.


Cada tipo específico de ferida tem vários níveis de evidência e vários requisitos antes que a OHB possa ser usado adequadamente. Um deles é o uso do OHB no gerenciamento de DFUs. Como nas mudanças de radiação, o diabetes mellitus (DM) ao longo do tempo estreita os vasos pequenos e microscópicos de forma que os pés do paciente se tornam neuropáticos, desenvolvem deficiências características no fluxo sanguíneo e estabilidade óssea e desenvolvem ulcerações que os ameaçam com amputações e mortalidade mais altas.


No entanto, a chave para ser capaz de aumentar a cura de um paciente com DM com OHB é cuidar adequadamente do básico primeiro. Os pacientes devem ser auxiliados a parar de fumar, perder peso e ter um estilo de vida saudável de dieta e atividade para que seu DM seja bem controlado.


A ulceração do paciente deve ser limpa e rastreada para artropatia óssea corrigível cirurgicamente e aumento do influxo arterial. Qualquer infecção por detritos necróticos locais ou osteomielite subjacente deve ser investigada ou removida. A ulceração do paciente deve receber cuidados locais regulares com um curativo úmido de suporte para a cicatrização. O paciente deve usar um bom e uniforme sapato personalizado ou fundição de contato total. Se tudo isso for feito e a ulceração for essencialmente de grau médio, nem a menor nem tão grave a ponto de ser irrecuperável (Wagner Grau 3) e não cicatrizar em 30 dias, então OHB pode ser adicionado com base no paciente perfil de segurança. Muitas das recomendações baseadas em dados a favor e contra a adição de OHB apresentam desafios baseados no rigor dos pacientes que estão sendo selecionados e tratados antes da adição de OHB, de forma que apenas os pacientes apropriados sejam incluídos.


Osteomielite crônica refratária


Da mesma forma, a osteomielite também pode responder muito favoravelmente à OHB. Lembre-se de que alguns dos dados mais convincentes para a osteorradionecrose começaram como se o oxigênio de alta tensão pudesse atacar sinergicamente a infecção no osso, mas, em última análise, descobriu-se que gerava neo-angiogênese para permitir a cura do osso. Embora os pilares da osteomielite continuem sendo o desbridamento cirúrgico de osso não viável ou infectado e qualquer sequestro, antibióticos conduzidos por cultura e cobertura protetora, a osteomielite responde ao OHB de forma aguda e eletiva.


No cenário eletivo, OHB tem requisitos semelhantes aos DFUs, de modo que o osso grosseiramente infectado precisa ser desbridado cirurgicamente primeiro e que o paciente deve ter falhado em sua primeira rodada de antibióticos antes de OHB é oferecido. Essencialmente, os melhores dados para o uso eletivo de OHB são para osteomielite crônica refratária, onde os cuidados fundamentais para a osteomielite não estão funcionando bem. Nesse ponto, o paciente pode ser reavaliado e OHB adicionado em uma abordagem coordenada com mais osso e desbridamento de tecidos moles, recultura, descarga, curativos, otimização nutricional, triagem para contraturas e controle de espasmos e um fechamento plano para o osso geralmente exposto.


Anemias graves sem transfusão


A anemia grave também continua sendo uma oportunidade subutilizada para que a Oxigenoterapia Hiperbárica tenha um impacto maior tanto em aplicações agudas, se não emergentes, quanto em aplicações subagudas ou mais eletivas. Os dados por trás de sua justificativa são muito diretos e convincentes no nível da ciência básica, onde o fornecimento de oxigênio passa de dependente das concentrações de hemoglobina no nível do mar para a substituição quase completa dos mecanismos de fornecimento de oxigênio baseados em hemoglobina por OHB.


Atualmente, a base dos pacientes com déficit de oxigênio é a transfusão de sangue, tanto aguda quanto subaguda. No entanto, há ocasiões em que, devido às crenças do paciente, como as Testemunhas de Jeová observantes, o paciente pode não aceitar transfusões de sangue ou devido a fatores inerentes ao sangue do paciente, que não podem ser transfundidos com segurança. Também há momentos em que logisticamente o sangue pode não estar disponível para transfusão. Nesses casos, a OHB demonstrou apoiar o paciente anêmico. bem como acumular hemoglobina em conjunto com outras hematínicas. A OHB em conjunto com o suporte nutricional e outras hematínicas aumentará a hemoglobina circulante.


Conclusão


A OHB pode ser usado eletivamente, bem como para fazer a transição de pacientes de problemas mais agudos - como quando é adicionado para limitar as perdas de tecido e melhorar as respostas de ressuscitação em infecções necrosantes ou lesões por esmagamento - para problemas mais eletivos. Muitas vezes, as instalações de internação fazem a transição dos pacientes de indicações agudas, onde os pacientes recebem OHB várias vezes por dia, para uma cauda de tratamentos onde o paciente está sendo transferido para um ambiente ambulatorial e agora só precisa de um tratamento por dia de segunda a sexta-feira para permitir uma melhor cura completa.

Cada centro individual trabalha com os médicos responsáveis ​​pelo tratamento para elaborar planos eletivos para apoiar a cura ideal. Desta forma, OHB pode melhorar a cura e a recuperação de uma variedade de problemas eletivos, desde lesões por radiação até a devastação do diabetes e até mesmo apresentações crônicas de algumas emergências, como envenenamento por CO.


Artigo original em inglês aqui.

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