Este artigo teve como objetivo relatar uma série de casos de necrose avascular pré-colapso da cabeça femoral tratada com oxigênio hiperbárico e revisar a literatura mais recente sobre o tema.
Introdução
A necrose avascular (NAV) da cabeça femoral não é uma patologia incomum com efeitos debilitantes tanto para os pacientes quanto para os sistemas de saúde. O diagnóstico e a intervenção precoces podem aliviar o fardo de grandes intervenções cirúrgicas, como artroplastia articular ou artrodese. As lesões pré-colapso são tipicamente tratadas com modalidades médicas (bifosfonatos) ou cirúrgicas (descompressão central) com bons resultados.
A Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) foi introduzida como uma alternativa menos invasiva às intervenções cirúrgicas para lesões pré-colapso. Está estabelecido que a OHB melhora a microcirculação e diminui o edema ósseo, ajudando assim no alívio da dor e prevenindo o colapso da cabeça. Este artigo relata uma coorte de 15 pacientes tratados com OHB para NAV da cabeça femoral, além de uma revisão da literatura sobre o uso de OHB para necrose da cabeça femoral pré-colapso.
Materiais e métodos
Os dados foram coletados de um registro de pacientes acompanhado prospectivamente entre janeiro de 2010 e dezembro de 2018. Dados demográficos do paciente (idade, sexo, IMC), comorbidades, fatores de risco para NAV (diabetes mellitus, hipertensão, ingestão de álcool, tabagismo, uso de esteróides, doença falciforme, quimioterapia ou radioterapia), estágio radiológico pré e pós-tratamento (classificação de Steinberg), resultado funcional (escore do quadril de Oxford, SF 12), escore de dor, complicações e necessidade de cirurgia adicional intervenção ou artroplastia total do quadril (ATQ).
Avaliação clínica e radiológica
O resultado clínico foi medido usando o Oxford hip score (OHS) e a pesquisa de formulário curto de 12 itens (SF12) para ambos os grupos. A escala visual analógica (EVA) foi utilizada para avaliar o grau de dor dos pacientes pré-tratamento e no último seguimento. A progressão radiológica do estágio AVN foi avaliada comparando-se as radiografias antes e após o tratamento. Todas as radiografias e imagens de ressonância magnética foram revisadas e encenadas por um radiologista musculoesquelético. O resultado clínico satisfatório foi definido como uma pontuação OHS superior a 30 e nenhuma intervenção cirúrgica adicional necessária. A progressão radiológica foi identificada com estágios mais avançados nas radiografias pós-tratamento.
Após a otimização dos pacientes, cada paciente recebeu entre 25 e 40 sessões de terapia com OHB, com três a quatro sessões por semana para evitar qualquer possibilidade de toxicidade do oxigênio. O protocolo de tratamento foi entregue por um especialista em tratamento com OHB e envolveu a respiração de oxigênio a 100% a 22,5 lb por polegada quadrada (2,2 atm) em uma câmara de pressão de Oxigenoterapia Hiperbárica por 90 min, com 15 min adicionais para descompressão até atingir 22,5 lb por polegada quadrada, e dois intervalos de cinco minutos e 15 minutos para recompressão de volta à superfície. Cada paciente recebeu uma máscara de respiração bem vedada da qual recebeu o tratamento com oxigênio. O acompanhamento clínico foi programado em duas semanas, seis semanas, três meses, seis meses e 12 meses, depois anualmente.
Resultados
No período do estudo, 15 pacientes (17 quadris) foram submetidos à OHB para AVN do quadril; a média de idade foi de 36 anos, 47% eram do sexo feminino e 27% relataram um fator de risco conhecido para NAV.
Mesa de tamanho completo
Dos pacientes incluídos, 73,3% estavam no estágio II de Steinberg; 13 (86,7%) pacientes tiveram evolução satisfatória com média final de seguimento OHS score de 37,3. Quatro casos (26,7%) tiveram progressão de estágio nas radiografias de acompanhamento no acompanhamento final; três pacientes evoluíram do estágio II para o estágio III e um paciente do estágio II para o estágio IV. Escores de dor foram coletados de 13 pacientes no seguimento final. O escore VAS médio pré-tratamento foi de 5,1 ± 2,1 em comparação com 1,5 ± 1,6 no seguimento final (P < 0,001). Não houve complicações relatadas da OHB e nenhum dos participantes foi submetido a qualquer outra intervenção cirúrgica na forma de descompressão central ou ATQ.
Discussão
Este estudo relatou o resultado de uma série de pré-colapso de NAV da cabeça femoral em 15 pacientes consecutivos tratados com OHB. Uma proporção significativamente maior de pacientes relatou resultado satisfatório no seguimento final (P = 0,001). Embora a progressão das lesões para colapso tenha sido relatada em 26,7% dos casos, todos os casos evoluídos tiveram evolução satisfatória no seguimento final, sem necessidade de tratamento cirúrgico adicional.
Há um pequeno número de artigos relatando resultados clínicos após OHB para necrose da cabeça femoral, a maioria dos quais eram séries de casos de coortes limitadas de pacientes e, principalmente, sem grupo controle nem comparação com outras modalidades de tratamento. Estudos de nível superior na forma de coortes prospectivas ou ensaios controlados randomizados são necessários para validar mais o uso futuro da OHB na NAV da cabeça femoral.
Resultado clínico
Em um estudo foi randomizados 19 pacientes com necrose da cabeça femoral Ficat II para OHB ou ar hiperbárico (HBA). Os pacientes foram expostos a 60 minutos de OHB por um total de 30 sessões durante um período de seis semanas. Ambos os pacientes e avaliadores de medidas de resultado foram cegos para o tratamento. Os autores relataram uma melhora significativa dos escores de dor no grupo OHB após 20 e 30 sessões de tratamento com P = 0,002 e P < 0,01, respectivamente. O grupo OHB ganhou mais graus em toda a ADM do quadril após dez sessões; o aumento foi estatisticamente significativo (P < 0,001), exceto para a flexão do quadril que dobrou no grupo OHB, mas não mostrou significância estatística. Nenhum efeito colateral foi relatado em nenhum dos grupos.
Na maior série de pacientes tratados com OHB para NAV da cabeça femoral relataram desfechos clínicos de 54 pacientes (58 articulações do quadril) com AVN estágio I e II de Steinberg idiopático, pós-traumático e secundário. Todos os pacientes receberam seis sessões de OHB de 90 minutos por semana com uma média de 80 sessões por paciente. Quatro articulações (7%) haviam sido submetidas a artroplastia de quadril com seguimento médio de 11 anos; todos os quatro casos eram AVN secundário. Isso concluiu uma sobrevida de 100% para casos idiopáticos e pós-traumáticos.
Excluindo os casos submetidos à artroplastia, os autores relataram melhora significativa dos escores do quadril de Harris (P < 0,0001) e do componente mental do questionário de saúde do formulário curto 12 (SF-12) (P < 0,0001). Em uma análise mais aprofundada, a melhora das pontuações do quadril de Harris ainda foi significativa, controlando o estágio de Steinberg e a etiologia da AVN (P <0,0001).
Em uma série prospectiva de Vezzani et al. todos os pacientes (8/8) com FICAT I e II AVN da cabeça do fêmur tiveram melhora pós-tratamento dos escores de dor VAS em comparação com 27% (3/11) nos pacientes FICAT III. A coorte recebeu dois ciclos de 30 sessões de OHB durante três meses. Isso foi comparável com esta coorte, onde 12/13 pacientes (92%) tiveram melhora do escore VAS no acompanhamento final, com apenas um paciente relatando nenhuma alteração no escore de dor pós-tratamento.
Uma revisão sistemática e metanálise de estudos comparativos foi relatada por Li et al. em 2016; incluíram nove estudos (2 em inglês e 7 em chinês) com um total de 315 pacientes no grupo OHB. Eles relataram uma eficiência clínica 4,95 vezes maior no grupo OHB em comparação com o grupo controle com significância estatística (OR = 4,95, IC 95% [3,24, 7,55], P <0,00001). Na análise de subgrupo (população asiática e não asiática), a eficiência clínica ainda foi maior no grupo OHB com 4,77 vezes maior no grupo asiático (OR = 4,77, IC 95% [3,06, 7,44], P <0,00001) e 7,07 vezes maior no grupo não asiático (OR = 7,07, IC 95% [1,77, 28,27], P <0,00001).
Resultado radiológico
Após as 30 sessões em um estudo, todos os pacientes HBA receberam seis semanas de terapia OHB (cross over). Depois, todos os 19 pacientes foram submetidos a 90 sessões de OHB ao longo de 12 meses com uma ressonância magnética oferecida no final do tratamento. No seguimento de sete anos, os autores relataram doença estável em todos os pacientes sem necessidade de cirurgia de artroplastia com melhora radiográfica contínua na RM de sete anos em 77% dos pacientes em comparação com a RM de 12 meses. Dois pacientes demonstraram defeito ósseo significativo, mas sem significado clínico.
O mesmo grupo acompanhou prospectivamente uma série de 19 pacientes com FICAT I–III pós-traumático e pós-esteróide NAV da cabeça femoral. Os pacientes receberam dois ciclos de 30 sessões de OHB/mês com um mês sem intervalo de tratamento (total de 60 ciclos ao longo de 3 meses). Todos os pacientes do FICAT I e II retornaram às leituras normais de ressonância magnética em um ano de acompanhamento. Ao contrário, 18% dos casos de FICAT III apresentaram melhora na RM pós-tratamento, 27% apresentaram progressão do colapso e 55% apresentaram lesões estáveis. Os autores concluíram que a OHB é mais eficaz quando realizada em fases mais precoces.
Outros estudos compararam a eficácia da OHB em 12 pacientes com estágio I de Steinberg a uma coorte de pacientes não tratados relatados anteriormente por Vande Berg et al. [13]; um critério de inclusão de RM de lesões subcondrais de 4 mm ou mais de espessura e/ou 12,5 mm ou mais de comprimento foi usado em ambos os estudos. O grupo OHB recebeu 100 sessões (6 dias/semana) e uma RM de acompanhamento foi feita a cada três meses no primeiro ano e a cada seis meses no segundo ano. Em nove pacientes (13 cabeças femorais) tratados com OHB, a RM foi normalizada; dois pacientes evoluíram para NAV estágio II, o primeiro com lúpus sistêmico e em uso contínuo de esteróides, e o outro paciente com NAV idiopática. O último paciente evoluiu com colapso da cabeça femoral e foi submetido à artroplastia total do quadril. O paciente tinha doença renal crônica e estava em tratamento com esteróides.
Os autores ainda compararam seus resultados com o grupo não tratado com as mesmas características da lesão. Eles relataram probabilidade significativamente menor de irreversibilidade do tamanho da lesão no grupo OHB (25%) em comparação com o grupo não tratado (85%, P <0,0001).
O mesmo grupo relatou o achado de RM pós-tratamento de 74 articulações (64 pacientes) com AVN Steinberg I e II da cabeça femoral; a ressonância magnética foi feita dois meses após o término de uma média de 80 sessões de OHB. Sessenta e cinco das 74 articulações (88%) mostraram redução do tamanho da lesão na RM pós-tratamento. Na subanálise, a porcentagem de melhora foi maior na NAV idiopática (93%) em relação à pós-traumática (85%) e secundária (75%). Além disso, os casos do estágio I apresentaram melhora de 95% em comparação com 81% nos casos do estágio II.
Recentemente, estudos relataram dois casos de necrose pré-colapso da cabeça femoral em pacientes com doença falciforme (DF). O primeiro caso era SCD não dependente de transfusão e recebeu vinte e oito sessões de 120 minutos de OHB. A RM aos 6 meses mostrou melhora de uma lesão envolvendo 45% da cabeça femoral (estágio IC, grave) para 25% da cabeça femoral (estágio IB, moderado). O segundo caso era DF dependente de transfusão e recebeu 39 sessões de 120 minutos de OHB. A deterioração da lesão de 35% da cabeça femoral sem colapso definido (estágio IC, grave) para 45% da cabeça femoral com alterações císticas subcondrais (estágio IIC, grave) foi relatada em um ano de ressonância magnética.
Conclusão
A OHB é considerada uma modalidade de tratamento segura e eficaz nos estágios iniciais pré-colapso da NAV da cabeça femoral com baixas taxas de progressão da lesão para colapso. Isso precisa de validação adicional por um nível mais alto de estudos prospectivos em larga escala. O artigo original na íntegra, disponível aqui