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OHB na oclusão arterial da retina: epidemiologia, abordagem clínica e resultados visuais

O estudo retrospectivo tem por objetivo avaliar a eficácia e segurança da Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) em pacientes com oclusão aguda da artéria retiniana (OAR). Secundariamente, analisar a epidemiologia e a abordagem clínica.

Introdução


A oclusão da artéria retiniana (OAR) é uma emergência oftalmológica rara, sendo a embolia a etiologia mais comum. Manifesta-se por perda aguda da visão monocular sem dor e uma melhora visual significativa (três linhas no gráfico de Snellen) é esperada apenas em 10% dos casos. O tempo de isquemia é classicamente o fator de prognóstico crítico para o desfecho visual, visto que a retina é o tecido do corpo humano com maior consumo de oxigênio, sendo, portanto, muito sensível às variações do oxigênio. Modelos animais de RAO central (CRAO) demonstraram que um insulto isquêmico ao tecido retinal superior a 90 minutos (min) levará a algum grau de dano retiniano interno e será irreversível se maior que 240 min [ 10 ]. Ao contrário dos modelos animais, em humanos não há um cronograma claro até que ocorra dano anóxico retinal irreversível (alguns autores sugerem um tempo decorrido de cerca de 6–6,5 horas, h). O RAO permanece sem tratamento aprovado e as opções tradicionais não são eficazes o suficiente, tendo globalmente uma melhora do resultado visual não significativa.


A Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) fornece oxigênio a 100% por pressão superior a 1 atmosfera (atm), aumentando o transporte e a difusão do oxigênio plasmático, com efeitos positivos na perfusão vascular e neuroproteção, na presença de um suprimento vascular adequado. Seus mecanismos fisiopatológicos são baseados no suprimento vascular duplo da retina, no qual os vasos capilares coroidais que suprem a retina externa irão contornar a oclusão e oxigenar a retina isquêmica interna até que ocorra a reperfusão espontânea.


Normalmente, em condições normobáricas, a circulação coroidal fornece 60% do oxigênio necessário à retina, o que aumenta para 100% em condições hiperbáricas OHB também diminui o edema e preserva o tecido comprometido adjacente à área isquêmica demonstraram, em modelos de camundongos de CRAO, que o índice apoptótico das células internas da retina foi menor no grupo submetido à OHB na fase de reperfusão do que no grupo controle. Também em um experimento animal em um modelo de camundongo CRAO, mostrou que a OHB diminuiu a perda de células de 58% para 30%, o que foi relacionado ao aumento da sobrevivência das células na camada interna da retina.


De acordo com a Décima Conferência de Consenso Europeu sobre Medicina Hiperbárica (2016), o Comitê Europeu de Medicina Hiperbárica (ECHM) indica que os casos de CRAO têm recomendação de Tipo 2 (onde OHB é sugerido, pois é apoiado por níveis aceitáveis ​​de evidência) e nível C evidências (quando as condições não permitem ensaios controlados randomizados adequados - RCTs - mas há amplo consenso internacional de especialistas).


A classe de recomendação de OHB pelo American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) diretrizes de prática clínica é IIb (onde não é irracional realizar o procedimento / administrar o tratamento). Além disso, a Undersea and Hyperbaric Medicine Society (UHMS) refere que os pacientes que apresentam CRAO dentro de 24 horas do início dos sintomas devem ser considerados para OHB.


Métodos


Estudo retrospectivo de 13 pacientes (13 olhos) com RAO do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca EPE (HFF, Lisboa, Portugal) submetidos a OHB no Centro de Medicina Subaquática e Hiperbárica do Hospital das Forças Armadas - Pólo de Lisboa, entre setembro de 2013 e junho de 2018. Os critérios de inclusão consistiram em: RAO documentado por angiografia com fluoresceína; ausência de artéria ciliorretiniana pérvia; tempo entre o início dos sintomas e o tratamento não superior a 24 horas; ausência de patologia oftálmica prévia com impacto relevante na BCVA; acompanhamento regular com BCVA documentado; e tolerância a OHB.


O protocolo de OHB aplicado teve duas fases: os pacientes foram submetidos inicialmente a duas sessões diárias de oxigênio a 100% a 2,5 atm durante 90 min durante os três primeiros dias consecutivos; em seguida, os pacientes eram submetidos a sessões adicionais (1 por dia) se houvesse melhora da BCVA e até sua estabilização, ou o tratamento era interrompido se não ocorresse ganho subjetivo da BCVA após as três primeiras sessões consecutivas. Este método seguiu o algoritmo de tratamento do UHMS.


A análise estatística foi realizada com o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences, versão 22.0). As variáveis contínuas foram apresentadas como mediana com valores mínimo e máximo. O teste dos postos sinalizados de Wilcoxon foi aplicado para analisar a variação da BCVA antes e após OHB. Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.


Resultados


Diferença entre BCVA pré e pós-OHB: houve melhora estatisticamente significativa na BCVA da amostra total, do grupo CRAO e do grupo BRAO, com este tendo um melhor resultado.


Melhora clinicamente significativa da BCVA: foi observada em 61,5% ( n = 8) dos casos da amostra total ( n = 13). No grupo de pacientes que melhorou ( n = 8), 62,5% ( n = 5) eram pacientes com CRAO e 37,5% ( n = 3) eram pacientes com BRAO. Esses resultados correspondem também a uma melhora em 55,5% ( n = 5) dos casos no grupo CRAO ( n = 9) e em 75% ( n = 3) dos casos no grupo BRAO ( n = 4). Os melhores resultados foram observados quando a OHB foi realizada dentro de 9 horas do início dos sintomas.


Discussão


De acordo o estudo, OHB parece ser uma opção eficaz e segura no tratamento de pacientes com OAR, em caso de administração precoce. Pode ser uma opção a ser considerada também porque ainda não há tratamento aprovado para OAR, as terapias alternativas atuais não têm resultados semelhantes e sem tratamento há pouca chance de melhora visual pela história natural.


Os resultados estão de acordo com a literatura e outros estudos, pois os pacientes responderam bem à OHB, mostrando melhora clinicamente significativa do BCVA em 61,5% ( n = 8) dos casos da amostra total, dos quais 62,5% ( n = 5) pertence ao grupo CRAO e 37,5% ( n = 3) pertence ao grupo BRAO. Pesquisadores observaram melhora clínica significativa da BCVA em 71,4% dos pacientes após OHB e uma melhoria de BCVA em 67,2% também demonstraram melhora média significativa na BCVA (logMar) de 0,526 ± 0,688, de 2,14 ± 0,50 para 1,61 ± 0,78 ( p <0,01), com 67% dos pacientes atingindo ganho de BCVA> 0,3 logMar. Houve uma melhoria de HM para CF foi descrita como clinicamente relevante e corresponde a um intervalo de 4 linhas (em etapas de 0,1 unidade logarítmica). O estudo verificou uma evolução de 31% dos casos com LP para 0% após o tratamento, 15% dos casos com MH para 7,7% e 23% para 15,4% dos casos com FC.


A mediana do número de sessões de OHB também é um parâmetro que contribui para a análise da eficácia dessa opção terapêutica. A mediana do número do estudo, que corresponde a um total de 10,5 h de tratamento, está de acordo com o que Wu et al. relatado em sua recente meta-análise de sete ensaios clínicos randomizados (251 olhos, com a duração do tratamento mais eficaz em 9 horas). Vale ressaltar também que, de acordo com o UHMS, o número ideal de sessões de OHB depende da gravidade e da duração dos sintomas dos pacientes e do grau de resposta a eles. A maioria dos pacientes se estabiliza em 1 semana do início dos sintomas.


Os bons resultados podem estar relacionados ao tempo precoce entre os sintomas e o tratamento (mediana de 9 horas e 77% dos casos em 12 horas do início dos sintomas) e à ausência de outra patologia oftálmica. É bem sabido que o tempo até o tratamento é considerado o fator crítico para o prognóstico visual, entre os diversos fatores que podem influenciá-lo. Isso se baseia no principal mecanismo fisiopatológico de uma OHB precoce, no caso de OAR, do suprimento de oxigênio hiperbárico para as camadas retinianas interna e externa através da coróide.


Porém, o melhor momento para realizar o tratamento é controverso. Idealmente, quanto menor o tempo de espera até o tratamento, maior a probabilidade de recuperação da retina isquêmica ameaçada, mas viável (penumbra). Coelho et al., Beiran et al. e Hertzog et al. descreveram que OHB é mais útil até 8 horas de perda visual e Butler et al. documentou que a melhor evidência é um atraso de até 12 horas de perda visual.


O UHMS refere que OHB deve ser iniciado nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas, e alguma literatura oftalmológica inclui as evidências mais fortes de melhora sintomática em casos com menos de 12 horas de atraso. Apesar desse fator prognóstico crítico tradicional, Hadanny et al. relataram recentemente que ter mácula da mancha vermelha-cereja (CRS) na fundoscopia na apresentação está associado a uma melhora proeminente da VA e um maior sucesso do tratamento, do que os pacientes sem RSC na apresentação. Foi observada uma melhora visual clinicamente significativa em 86,0% dos pacientes com RSC em comparação com 49,4% dos pacientes sem RSC na apresentação ( p = 0,0001). Nesse contexto, os autores documentaram que a RSC pode ser usada como um marcador de dano retiniano anóxico irreversível em pacientes candidatos a OHB. Eles ainda destacam que ele, ao invés do atraso de tempo do início dos sintomas, deve ser usado como o marcador mais importante para o sucesso do tratamento.


A segurança da OHB é outro fator que apoia essa opção terapêutica. É imprescindível evitar qualquer contraindicação ao tratamento com antecedência, bem como o acompanhamento regular do paciente. Em nosso estudo, nenhum paciente apresentou complicações. De acordo com a literatura e alguns estudos semelhantes, a complicação mais prevalente da OHB é o barotrauma auricular, que geralmente apresenta resolução espontânea total em poucos dias.


Destaca-se o tipo de oclusão como fator essencial para o prognóstico visual, influenciando na resposta ao tratamento: BRAO tem melhor prognóstico, como o estudo mostrou na comparação entre os grupos CRAO e BRAO. A maioria das pesquisas inclui apenas casos de CRAO. A recente meta-análise de Wu et al. Incluiu casos de CRAO e BRAO, com bom resultado visual em ambos os grupos, concluindo que a oxigenoterapia é considerada um método eficaz de tratamento para doenças de OAR. Ele relatou uma melhora global no BCVA entre 58,8% e 90%. Este estudo também se destaca por incluir a comparação entre um grupo em OHB, um grupo em oxigênio normobárico e um grupo não submetido a oxigenoterapia, bem como o resultado de terapias tradicionais. Os grupos de oxigenoterapia eram mais propensos a ter melhora visual (5,61 × mais); o grupo sob OHB apresentou melhor resultado visual final e com significância estatística; não houve significância estatística entre OHB sozinho e tratamento combinado com terapias tradicionais, nem entre os grupos CRAO e BRAO (apesar de ambos os grupos apresentarem resultados visuais favoráveis).


Considerando que RAO é o equivalente ocular de um evento isquêmico cerebral agudo pela AHA e American Stroke Association (ASA), tendo os mesmos fatores de risco e etiologia, o manejo de RAO também deve incluir prevenção secundária de eventos vasculares posteriores, como isquemia cerebral, enfarte do miocárdio e morte cardiovascular. Neste contexto, a RAO pode ser um “sinal de alerta” para a evolução concomitante de patologias vasculares sistémicas, implicando assim uma articulação médica oportuna com a Medicina Interna, Cardiologia e / ou Neurologia. A prevalência de fatores de risco vascular em nosso estudo é compatível com outros estudos, destacando-se a hipertensão arterial, dislipidemia e doenças cerebrais e cardiovasculares.


Ainda existem poucos estudos a respeito desse assunto. Muitos deles têm amostras de estudo relativamente pequenas e alguns deles diferem não só na definição da “janela de tempo” ideal para realizar OHB, mas também no protocolo de OHB, sendo que não há consenso para tratamento ou terapia baseada em diretrizes. Assim, a discussão desse assunto pode contribuir para um aprimoramento da prática clínica.


As principais limitações do nosso estudo foram o perfil retrospectivo e o tamanho da amostra (no entanto, esta é uma patologia rara e nem todos os pacientes são indicados para OHB). Os aspectos a destacar são: a inclusão dos casos CRAO e BRAO, visto que a maioria dos estudos inclui apenas casos CRAO; e o grande impacto na prática clínica dessa questão, visto que a OHB parece ser uma opção terapêutica promissora em uma patologia sem tratamento eficaz aprovado e com mau prognóstico visual de acordo com sua história natural.


Conclusão


A OHB pode melhorar a BCVA em pacientes com OAR quando administrada nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas. Mais estudos com mais pacientes são necessários para melhor analisar o valor e a segurança da OHB no tratamento da OAR, bem como a exata “janela de tempo” para realizá-la.


O estudo completo está disponível aqui.


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