Não há consenso sobre o papel da oxigenoterapia hiperbárica (OHB) como adjuvante no tratamento da gangrena de Fournier. O objetivo deste estudo foi comparar a evolução de pacientes com gangrena de Fournier tratados com todas as medidas clássicas com e sem OHB adjuvante. Um estudo comparativo retrospectivo da evolução dos pacientes tratados por gangrena de Fournier foi realizado em dois períodos. No período I, de 1990 a 2002, os pacientes receberam tratamento padrão para gangrena de Fournier, que consistia em desbridamento cirúrgico, antibioticoterapia e terapia intensiva. No período II, de 2012 a 2019, a OHB foi adicionada à estratégia de gestão clássica. Todos os pacientes foram divididos em quatro grupos de acordo com a classificação anatômica da gravidade e a área acometida após o primeiro desbridamento. Essa classificação garantiu que os grupos pudessem ser comparáveis. O número total de pacientes neste estudo foi de 197, e esses pacientes foram divididos em grupo controle (118 / 59,9%) e grupo OHB (79 / 40,1%). A média de idade, comorbidades e classificação de gravidade anatômica foram semelhantes entre os dois grupos. No período I, 34 de 118 (28,8%) pacientes morreram, enquanto no grupo OHB, 3 de 77 (3,7%) pacientes morreram (P <0,001). O uso de OHB adjuvante em combinação com o tratamento clássico foi associado à redução da mortalidade.
Introdução
A gangrena de Fournier (FG) é uma infecção polimicrobiana causada por microrganismos aeróbios e anaeróbios que atuam em sinergia para causar fasceíte necrosante afetando principalmente as regiões genital, perineal e perianal. Esse processo infeccioso ocorre por meio de endarterite obliterante e leva à trombose dos vasos cutâneos e subcutâneos e, consequentemente, à necrose da pele da região afetada. Sem tratamento, o processo pode não apenas se estender rapidamente para a parede abdominal anterior, região dorsal, membros superiores e retroperitônio, mas também induzir sepse, falência de múltiplos órgãos e morte.
Algumas doenças sistêmicas são fatores de risco para o desenvolvimento de gangrena, incluindo diabetes mellitus, alcoolismo, hipertensão, obesidade, tabagismo, condições imunossupressoras como infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, radioterapia e quimioterapia. FG foi inicialmente descrita como uma doença de causa desconhecida, mas agora se sabe que um processo patológico subjacente pode ser encontrado na maioria dos casos, embora em um número significativo de pacientes a causa não possa ser determinada. Os focos no trato urogenital que foram descritos na literatura são devidos a várias causas, como estenose uretral, retardo da amostragem da bexiga, abscesso escrotal, orquite, epididimite, abscesso renal, cateterismo uretral traumático, cálculo uretral, câncer de bexiga, câncer de pênis, massagem da próstata e biópsia da próstata. No trato digestivo, foram relatados focos originados de abscessos perianais, câncer de cólon e reto, apendicite e diverticulite aguda, doença de Crohn, hérnias encarceradas e perfuração do reto por corpo estranho (osso de galinha). Por outro lado, a doença pode se manifestar de forma insidiosa ou como sepse. Outras manifestações locais incluem bolhas, crepitação, cianose e secreção com um odor fedorento forte e repulsivo. Deve-se lembrar que as manifestações cutâneas constituem a “ponta do iceberg”, pois a infecção se espalha de forma rápida e agressiva ao longo dos planos fasciais profundos. Como mencionado anteriormente, FG é uma infecção polimicrobiana, causando um verdadeiro ambiente onde bactérias aeróbias e anaeróbias são encontradas, e geralmente não é patogênica, mas está associada a consequências devastadoras em condições favoráveis. Atuando de forma sinérgica, essas bactérias atuam por diferentes mecanismos, contribuindo não só para a gravidade, mas também para a rápida disseminação do processo.
A Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) é uma modalidade terapêutica que consiste na pressurização em câmara hermeticamente fechada com oxigênio a 100%. A OHB exerce efeito antibacteriano direto sobre os anaeróbios, e a atividade das endotoxinas é reduzida na presença de altos níveis de oxigênio nos tecidos. Os benefícios desse tratamento incluem melhora da ação fagocítica dos neutrófilos, aumento da proliferação de fibroblastos e angiogênese, redução do edema por vasoconstrição, aumento do transporte intracelular de antibióticos e síntese de radicais livres de oxigênio.
A OHB desempenha um papel proeminente na fisiopatologia das bactérias anaeróbias. Vários autores recomendam o uso da OHB como tratamento adjuvante desse tipo de infecção. A OHB pode diminuir a extensão da necrose e reduzir as taxas de mortalidade e morbidade. Essa terapia tem efeito facilitador na cicatrização de feridas e acelera a recuperação após o desbridamento, reduzindo inclusive a necessidade de novas cirurgias.
Existem muitas questões controversas em torno do papel da OHB na gestão de FG. Alguns estudos mostram que a OHB reduz a mortalidade em pacientes com GF. No entanto, outros dados não suportam o uso rotineiro de OHB no tratamento de GF. Assim, realizamos este estudo para comparar a evolução dos pacientes tratados com todas as medidas clássicas com ou sem oxigenoterapia adjuvante de OHB.
Materiais e métodos
Foi conduzido um estudo retrospectivo usando o banco de dados da OHB do Centro de Medicina Hiperbárica de Ribeirão Preto, afiliado à Universidade de São Paulo, Brasil. Também foram revisados prontuários eletrônicos do pronto-socorro da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e do Hospital São Paulo (Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil). Em ambos os grupos, todos os pacientes com GF foram incluídos. Porém, excluíram pacientes operados por outras equipes cirúrgicas, para evitar viés de seleção.
No banco de dados da OHB, as seguintes variáveis foram coletadas de forma contínua e prospectiva: nome e número de registro dos pacientes, idade, sexo, comorbidades, indicações de OHB, número de sessões, complicações e OHB relacionado à mortalidade. Todas as informações clínico-demográficas, incluindo classificação anatômica de FG, documentação fotográfica de gangrena e taxas de mortalidade em 30 dias, foi confirmado em prontuário eletrônico.
Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com o período de tratamento e o local onde foram submetidos ao tratamento cirúrgico para GF. Grupo de controle (n = 118) foi formado por pacientes que realizaram tratamento tradicional para síndrome de Fournier (cuidados de desbridamento, antibioticoterapia e terapia intensiva) na Unidade de Emergência da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto no período de 1990 a 2002. Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica. O grupo OHB ( n = 79) foi formado por pacientes com síndrome de Fournier submetidos ao tratamento tradicional associado à OHB no Hospital São Paulo de 2012 a 2019. Os pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica do grupo controle ou por outro grupo com o mesmo treinamento cirúrgico.
OHB
Todos os pacientes do grupo OHB foram submetidos a sessões de OHB adjuvante. As sessões foram realizadas diariamente, durante 2 horas, com pressão de 2,4 ATA (243,18 kPa). O protocolo utilizado foi de 15 sessões consecutivas de OHB. Se o processo de cicatrização fosse concluído antes de 15 sessões, o tratamento era interrompido. Em alguns casos, o número de sessões foi maior devido à cicatrização incompleta. A evolução do tratamento foi avaliada por uma equipe composta por um enfermeiro e um médico que trabalham com OHB e um coloproctologista que prestou cuidados básicos para a doença e decidiu pela manutenção ou interrupção da OHB.
Resultados
Características clínicas e demográficas de pacientes
O número total de pacientes neste estudo foi de 197. Eles foram divididos em grupo controle, que incluiu 118 pacientes (59,9%), e grupo OHB, que incluiu 79 pacientes (40,1%). O número médio de sessões OHB realizadas foi de 15 (intervalo 11-26). A idade média no grupo controle foi de 46,6 anos (variação de 1 a 82) e no grupo OHB foi de 48,2 anos (10 a 81). Dezesseis de 118 pacientes (13,5%) no grupo controle e 9 de 79 pacientes (11,4%) no grupo OHB necessitaram de ventilação mecânica. Não houve diferença significativa entre os grupos. Em ambos os períodos, houve uma proporção maior de homens do que de mulheres.
Classificação anatômica de pacientes com FG com ou sem OHB
Em relação à classificação da gravidade anatômica, não houve diferença significativa entre os grupos controle e OHB ( P > 0,05)
Comorbidades de pacientes com GF com ou sem OHB
Em relação aos fatores de risco, como hipertensão arterial sistêmica ( P = 0,42), diabetes mellitus ( P = 0,21), etilismo ( P = 0,43) e tabagismo ( P = 0,51), não houve diferença significativa entre os grupos controle e OHB (mesa 2)
Colostomia e cistostomia de pacientes com FG com ou sem OHB
Os procedimentos cirúrgicos complementares, como colostomia e cistostomia, tiveram taxas semelhantes em ambos os grupos ( P = 0,84 e P = 0,76, respectivamente).
Antibioticoterapia e abordagem cirúrgica de pacientes com GF com ou sem OHB
No grupo controle, foi utilizada a combinação de gentamicina, metronidazol e penicilina cristalina (antibioticoterapia tripla) ( n = 82). Em pacientes mais velhos (> 60 anos), ou naqueles com função renal prejudicada, a gentamicina foi substituída por ceftriaxona ( n = 36). Nos casos de sepse, com necessidade de ampliação do espectro, foi utilizado o imipenem associado à vancomicina ( n = 46). No grupo OHB, foi utilizada a combinação de ceftriaxona, metronidazol e oxacilina (terapia antibiótica tripla) ( n = 79). Nos casos de sepse com necessidade de ampliação do espectro, utilizou-se meropenem associado à vancomicina ( n = 14). Além disso, no grupo controle todos os casos foram operados pela mesma equipe cirúrgica. No grupo OHB, cerca de metade (n = 38) dos casos foram operados pela mesma equipe cirúrgica do grupo controle, e os demais ( n = 41) foram operados por outra equipe com o mesmo treinamento cirúrgico.
Mortalidade de pacientes com FG com ou sem OHB
No grupo controle, 34 de 118 (28,8%) pacientes morreram, enquanto no grupo OHB, 3 de 77 pacientes morreram (3,7%). Essa diferença foi estatisticamente significativa ( P <0,001).
Discussão
OHB adjuvante, que está associado ao tratamento cirúrgico, reduziu a mortalidade em pacientes com GF. Mesmo com o extenso desbridamento e a antibioticoterapia adequada instituída no período I, as taxas de mortalidade permaneceram elevadas. Alguns autores tentaram identificar e validar fatores que podem estar relacionados à mortalidade. No entanto, as conclusões desses estudos não são consistentes. Uma pesquisa concluiu que o tempo decorrido entre o início da doença e o tratamento cirúrgico é o fator mais importante para a mortalidade. Em outro estudo, os autores apontaram que a duração dos sintomas desde o início do quadro até a hospitalização é um fator que contribui para a mortalidade e identificaram a localização anorretal, a insuficiência renal e a extensão da gangrena como outros fatores importantes.
Os principais fatores relacionados à mortalidade no GF são o tempo decorrido entre o início da doença e o tratamento cirúrgico, extensão da necrose, repercussões sistêmicas representadas por alterações fisiológicas que refletem o impacto da doença no paciente e uso precoce de OHB.
Anteriormente, foi propôs uma classificação anatômica e correlacionamos a extensão da doença e as taxas de mortalidade em GF. Uma vez que a extensão da doença é facilmente mensurável, foi optado por usar essa metodologia para comparar nossos pacientes que receberam e não receberam tratamento OHB. Neste estudo, não houve diferenças significativas entre os grupos de acordo com a classificação de gravidade anatômica, mostrando que a gravidade dos grupos controle e OHB foram semelhantes e podem ser comparáveis. As comorbidades e procedimentos cirúrgicos complementares nos grupos controle e OHB não foram diferentes, mostrando novamente que os dois grupos foram semelhantes. Além disso, os dois esquemas de antibioticoterapia utilizados nos dois períodos apresentam espectro de ação semelhante, mostrando que os resultados não foram influenciados pelo uso de melhores antibióticos. Em ambos os períodos, os princípios cirúrgicos básicos incluíam amplo desbridamento do tecido desvitalizado. Assim, não houve interferência da técnica cirúrgica nos bons resultados do grupo OHB.
A maioria dos estudos publicados mostra um papel benéfico da OHB na redução da mortalidade por FG. Um estudo, com um total de 161 pacientes com diagnóstico de FG, mostrou que a mortalidade por FG foi observada em 36,0% dos pacientes que não foram submetidos a OHB e em 19,4% dos pacientes submetidos a OHB, mostrando que OHB é um preditor independente de redução da mortalidade por FG. Outro estudo mostrou que a taxa de mortalidade foi menor no grupo OHB (2/16, 12,5%) do que no grupo não OHB (4/12, 33,3%).
Outro estudo incluiu 42 pacientes consecutivos com fasceíte necrosante que se apresentaram a um centro de referência principal e foram tratados com OHB adjuvante como parte de um programa agressivo de cirurgia, antibióticos e cuidados intensivos. Em comparação com os regimes “padrão” para fasceíte necrotizante, sua experiência com OHB de tratamento adjuvante a abrangente e agressivo demonstrou mortalidade reduzida (34% vs. 11,9%). Os tratamentos foram seguros, e nenhum atraso cirúrgico ou interferência na terapia padrão pode ser atribuído à OHB. Um estudo concluiu que o diagnóstico precoce combinado com desbridamento cirúrgico extenso, antibioticoterapia de amplo espectro e oxigenoterapia, quando disponíveis, são medidas importantes para conter a rápida progressão da doença, diminuindo assim a taxa de mortalidade.
Existem poucos relatos que não apoiam o uso rotineiro de OHB no tratamento da GF. Um relatório mostrou taxas de mortalidade de 12,5% no grupo não OHB e 26,9% no grupo OHB. No entanto, este estudo foi limitado pelo pequeno número de pacientes incluídos ( n = 42), e OHB adjuvante foi indicado em pacientes mais enfermos. Assim, esses fatos podem explicar a maior mortalidade no grupo OHB. No nosso estudo, que incluiu 179 pacientes, a mortalidade do grupo OHB foi de 3,7% vs . 28,8% no grupo não OHB, mostrando uma diminuição na mortalidade com OHB.
Mesmo pacientes graves com sepse que foram admitidos em unidade de terapia intensiva e necessitaram de ventilação mecânica e uso de drogas vasoativas, podem ser submetidos à OHB e apresentar benefícios com este tratamento. No presente estudo, 9 de 79 pacientes (11,4%) necessitaram de ventilação mecânica durante a OHB, e nenhum incidente foi observado. O início da OHB logo após o primeiro desbridamento aumenta a possibilidade de evolução satisfatória, tanto em termos de evolução da ferida quanto de melhora sistêmica do quadro séptico dos pacientes.
A literatura sobre o assunto é escassa e controversa. Alguns estudos apresentam relatos de casos e pequenas coortes. Outros apresentam séries maiores. No entanto, poucos estudos são ensaios clínicos randomizados e prospectivos duplo-cegos. As indicações da OHB na GF são clássicas e esse tratamento apresenta resultados satisfatórios. O presente estudo mostrou claramente que o uso adjuvante de OHB reduz a mortalidade.
Com base em uma experiência de 30 anos no tratamento desses pacientes com ou sem OHB adjuvante, foi possível ver de forma clara e inequívoca o efeito desse tratamento. Os pacientes melhoraram local e sistemicamente. Houve diminuição da morbimortalidade e encurtamento do período de internação. Assim, recomendamos o uso sistemático de OHB adjuvante para essa condição grave.
Apesar de seguro, esse método apresenta complicações; a complicação mais comum é o barotrauma de ouvido, que às vezes interrompe o tratamento. A claustrofobia (especialmente em câmaras monoplace) pode ocorrer em até 12% dos pacientes e é outro problema que pode levar à interrupção do tratamento. No estudo presente, não foram observadas complicações com o tratamento hiperbárico e os pacientes completaram o tratamento com sucesso.
De acordo com nossa revisão, nosso estudo, com 197 pacientes, representa uma das maiores séries publicadas sobre o assunto na literatura médica, o que fortalece nossos achados. No entanto, algumas limitações devem ser observadas. Dentre os fatores limitantes, pode citar que este estudo comparativo foi retrospectivo e historicamente comparou dois períodos. Isso pode levar a algum viés na análise, mas estudos prospectivos randomizados não seriam éticos para essa condição, pois esse método já é classicamente usado e traz benefícios; portanto, privar os pacientes de tratamento não seria recomendado. Outro aspecto que pode ter influenciado e causado algum viés nos resultados é o fato de nem todos os pacientes terem sido operados pelo mesmo cirurgião e no mesmo serviço, o que pode levar a divergências. No entanto, os grupos I e II foram semelhantes em relação à idade, comorbidades e classificação anatômica de gravidade. Em suma, o diagnóstico precoce combinado com desbridamento cirúrgico, antibioticoterapia de amplo espectro e OHB precisam ser realizados em todos os pacientes. Podemos concluir que o uso de OHB adjuvante para GF reduziu a mortalidade.
O artigo original em inglês, você confere aqui.