A síndrome pós-concussão persistente (PPCS) é uma morbidade comum e significativa entre crianças após traumatismo cranioencefálico (TCE) e as evidências para tratamentos eficazes de PPCS permanecem limitadas. Estudos recentes têm demonstrado os efeitos benéficos da oxigenoterapia hiperbárica (OHB) em pacientes adultos com SDPF. Este estudo duplo-cego randomizado, controlado por simulação avaliou o efeito da oxigenoterapia hiperbárica (OHB) em crianças (de 8 a 15 anos) que sofrem de PPCS de eventos de TCE leve a moderado seis meses a 10 anos antes. Vinte e cinco crianças foram randomizadas para receber 60 sessões diárias de OHB (n = 15) ou tratamentos simulados (n = 10). Após a OHB, houve um aumento significativo na função cognitiva, incluindo pontuação cognitiva geral (d = 0,598, p = 0,01), memória (d = 0,480, p = 0,02), função executiva (d = 0,739, p = 0,003), Sintomas de PPCS incluindo pontuação emocional (p = 0,04, d = - 0,676), sintomas comportamentais incluindo hiperatividade (d = 0,244, p = 0,03), pontuação global executiva composta (d = 0,528, p = 0,001), pontuação de planejamento/organização (d = 1,09, p = 0,007). Os resultados clínicos correlacionaram-se com melhorias significativas nas alterações microestruturais da RM cerebral na ínsula, supramarginal, lingual, frontal inferior e giros fusiformes.
O estudo sugere que a OHB melhora a função cognitiva e comportamental, os sintomas da PPCS e a qualidade de vida em pacientes pediátricos com PPCS na fase crônica, mesmo anos após a lesão. Dados adicionais são necessários para otimizar o protocolo e caracterizar as crianças que podem se beneficiar mais. p = 0,001), escore planejamento/organização (d = 1,09, p = 0,007). Os resultados clínicos correlacionaram-se com melhorias significativas nas alterações microestruturais da RM cerebral na ínsula, supramarginal, lingual, frontal inferior e giros fusiformes. O estudo sugere que a OHB melhora a função cognitiva e comportamental, os sintomas da PPCS e a qualidade de vida em pacientes pediátricos com PPCS na fase crônica, mesmo anos após a lesão. Dados adicionais são necessários para otimizar o protocolo e caracterizar as crianças que podem se beneficiar mais. p = 0,001), escore planejamento/organização (d = 1,09, p = 0,007).
Os resultados clínicos correlacionaram-se com melhorias significativas nas alterações microestruturais da RM cerebral na ínsula, supramarginal, lingual, frontal inferior e giros fusiformes. O estudo sugere que a OHB melhora a função cognitiva e comportamental, os sintomas da PPCS e a qualidade de vida em pacientes pediátricos com PPCS na fase crônica, mesmo anos após a lesão. Dados adicionais são necessários para otimizar o protocolo e caracterizar as crianças que podem se beneficiar mais. e qualidade de vida em pacientes pediátricos com SDPP na fase crônica, mesmo anos após a lesão. Dados adicionais são necessários para otimizar o protocolo e caracterizar as crianças que podem se beneficiar mais. e qualidade de vida em pacientes pediátricos com SDPP na fase crônica, mesmo anos após a lesão. Dados adicionais são necessários para otimizar o protocolo e caracterizar as crianças que podem se beneficiar mais.
Introdução
A síndrome pós-concussão persistente (PPCS) é uma morbidade comum e significativa entre a população pediátrica após traumatismo cranioencefálico (TCE). TCE leve (mTBI) é responsável por mais de 90% de todos os TCE em crianças, afetando mais de 10% das crianças menores de 16 anos. Embora a maioria das crianças se recupere completamente em um curto período, cerca de 10 a 30% sofrem de PPCS, com duração de meses a anos. A PPCS tem um efeito significativo na qualidade de vida da criança, desempenho escolar, função familiar e atividades. Uma pesquisa recente confirmou que a PPCS é subdiagnosticada, pois mais de 25% das crianças que chegam ao pronto-socorro devido a mTBI sofrerão de PPCS.
As diretrizes para o manejo precoce da concussão aguda recomendam períodos limitados de descanso seguidos de um retorno gradual à escola e outras atividades. O exercício aeróbico precoce sublimiar dos sintomas tem mostrado eficácia e acelera a recuperação no primeiro mês após a lesão. Em contraste, as evidências existentes para tratamentos efetivos de PPCS permanecem limitadas. O tratamento costuma incluir fisioterapia, terapias neurocognitivas entre outras. Programas de exercícios graduais, reabilitação cervicovestibular e cuidado colaborativo multimodal têm sido sugeridos em pequenos estudos.
Os efeitos benéficos da oxigenoterapia hiperbárica (OHB) foram recentemente demonstrados em adultos com TCE crônico e PPCS. A ação combinada de hiperóxia e pressão hiperbárica leva a melhorias significativas na oxigenação tecidual, ao mesmo tempo em que atinge genes sensíveis a oxigênio e pressão. Modelos pré-clínicos e estudos clínicos em sobreviventes de TCE demonstraram o efeito da OHB através de vários mecanismos, incluindo anti-inflamatório, restauração da função mitocondrial, aumento da perfusão via angiogênese e indução da proliferação e migração de células-tronco. É importante ressaltar que estudos randomizados controlados anteriores realizados em adultos com SDPP mostraram que a OHB pode ser eficaz mesmo anos após a lesão. No entanto, os efeitos da OHB na PPCS na população pediátrica nunca foram avaliados.
O objetivo do estudo foi avaliar os efeitos da OHB em uma população pediátrica que sofre de PPCS após TCE, com sintomas contínuos por pelo menos seis meses após a lesão, em um ensaio clínico randomizado, controle simulado e duplo-cego.
Resultados
Características do paciente e randomização
Das 52 crianças avaliadas quanto à elegibilidade, 15 se recusaram a participar e 12 não atenderam aos critérios de inclusão na triagem. O recrutamento do estudo foi interrompido antes de atingir o tamanho de amostra necessário, pois os pais das crianças elegíveis se recusaram a participar de um estudo controlado simulado. Um total de 25 crianças incluídas completaram as avaliações iniciais e foram randomizadas para OHB ou braços simulados. Oito crianças (quatro do grupo OHB e quatro do grupo sham) tinham menos de dez anos e não completaram a avaliação cognitiva pré-tratamento com Neurotrax. Todas as outras crianças
O cegamento do paciente foi considerado confiável, onde 11/15 (73,3%) do grupo OHB e 7/10 (70%) do grupo simulado perceberam que foram tratados pelo OHB (p = 1).
Pontos finais do estudo
Função cognitiva
Os dois grupos tiveram escores basais semelhantes em todos os domínios cognitivos, avaliados pela bateria computadorizada Neurotrax. O escore cognitivo geral melhorou significativamente na OHB (90,2 ± 10,3 a 96,1 ± 10,3, p = 0,01) em comparação com o grupo sham (95,1 ± 7,5 a 94,9 ± 7,7, p = 0,96), com um tamanho de efeito médio de 0,598. A mudança mais marcante foi encontrada no domínio da memória com um tamanho de efeito médio (d = 0,480) e uma mudança média de 11,5 ± 12,5 (p = 0,017) após a OHB, em comparação com 3,4 ± 8,8 (p = 0,39). Não houve mudanças estatisticamente significativas em outros domínios cognitivos.
Tanto a memória quanto os escores cognitivos gerais aumentaram significativamente após a OHB, sem alterações no grupo sham.
A fluência fonêmica foi significativamente melhorada no grupo OHB (5,0 ± 8,1, p = 0,031), em comparação com o grupo simulado (− 2,0 ± 9,7, p = 0,55) com um grande tamanho de efeito de 0,806.
Sintomas de PPCS
Comparado ao grupo sham, o grupo OHB teve melhorias significativas no escore total HBI (7,9 ± 10,7, p = 0,02, d = − 0,171), escore cognitivo (12,6 ± 19,1, p = 0,035, d = 0,269) e escore somático (12,3 ± 18,5, p = 0,034, d = − 0,02). Os escores emocionais e de fadiga do HBI não se alteraram (p > 0,05).
No questionário BC-PSI, ambos os grupos tiveram aumentos significativos em sua pontuação emocional com um grande tamanho de efeito negativo (HBOT: 6,9 ± 11,1, p = 0,04, sham: 15,7 ± 16,2, p = 0,04, d = − 0,676). O grupo OHB teve um aumento significativo no escore cognitivo BC-PSI (10,3 ± 11,4, p = 0,007) com um pequeno tamanho de efeito negativo (d = − 0,17).
Discussão
Este é o primeiro estudo randomizado controlado por simulação avaliando o efeito da OHB em pacientes pediátricos com PPCS de maneira prospectiva. Descobrimos que a OHB induz melhorias significativas na função cognitiva, PPCS, sintomas comportamentais e qualidade de vida. Os principais domínios cognitivos aprimorados incluem memória e função. Mudanças de sintomas comportamentais incluíram dificuldades de funcionamento executivo e de atenção. Esses achados foram associados a alterações microestruturais cerebrais nas regiões frontal, temporal e paralímbica associadas a funções cognitivas.
Após TCEs, crianças e adolescentes experimentam mudanças no funcionamento cognitivo e comportamental. Os déficits de função cognitiva mais comuns são memória de trabalho, funcionamento executivo e atenção. Isso pode afetar significativamente a capacidade de aprendizado e a qualidade de vida da criança. Além disso, os déficits de atenção e funcionamento executivo impactam o progresso no desenvolvimento acadêmico e psicossocial, podendo influenciar negativamente o funcionamento familiar. A memória de trabalho é um armazenamento temporário de memória com capacidade limitada. Essa memória é crítica para a função executiva que amadurece durante a puberdade, adolescência e início da idade adulta. O estudo encontrou um aumento significativo na memória de trabalho em ambos os testes baseados em bateria computadorizada e tradicional (caneta e papel). O estudo descobriu que o grupo OHB melhorou significativamente tanto no teste objetivo 5PT quanto nas pontuações subjetivas dos pais no questionário BRIEF.
Sintomas comportamentais de dificuldade de atenção são observados como desatenção, hiperatividade e impulsividade, que são os principais sintomas associados ao transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Em nossa perspectiva clínica, consideramos um tamanho de efeito acima de 0,5 como uma melhora clinicamente significativa. Assim, a maioria das alterações estatísticas significativas encontradas na OHB em comparação com o grupo sham pode ser considerada clinicamente significativa.
A melhora significativa na microestrutura cerebral (MD) induzida pela OHB no estudo atual foi em certas regiões corticais que se correlacionam com as mudanças significativas na função cognitiva, incluindo função executiva, memória de trabalho e fluência verbal.
As evidências da eficácia da OHB em adultos com PPCS vêm se acumulando na última década. Em nosso RCT adulto original, 56 civis com PPCS 1–6 anos após a lesão aguda foram incluídos em um estudo de design cruzado. O grupo OHB, que recebeu 40 sessões diárias a 1,5 ATA, apresentou melhorias significativas em todas as funções cognitivas: memória, funções executivas, atenção e velocidade de processamento de informações. O grupo controle, que recebeu tratamento padrão, não apresentou alteração significativa em nenhum dos parâmetros. Estudo anterior realizado, que incluiu 71 militares ativos e veteranos que sofreram de PCS por mais de três meses a cinco anos após TCE leve. Os participantes foram divididos em dois grupos: 40 sessões diárias de OHB a 1,5 ATA ou 1,2 ATA de ar respirável (que não pode ser considerado placebo ou inerte), administradas ao longo de 12 semanas. O grupo OHB teve melhorias significativas em seus questionários de sintomas de PPCS, bem como na velocidade de processamento cognitivo e nas medidas de sono após 13 semanas, mas esses resultados mostraram regressão seis meses depois.
Em outra pesquisa, randomizaram 50 pacientes militares e civis sofrendo de PPCS após mTBI para 40 sessões de OHB a 1,5 ATA em oito semanas ou um período de controle equivalente sem tratamento, semelhante ao desenho de Boussi-Gross et al. Os indivíduos com OHB experimentaram melhorias significativas nos sintomas da PPCS e na função cognitiva, bem como nas métricas de depressão, ansiedade, sono e qualidade de vida. O presente estudo é o primeiro a avaliar a aplicação da OHB na PPCS pediátrica. Devido à nossa experiência acumulada com pacientes com SDPP que se beneficiaram ainda mais com 60 sessões, nosso protocolo pediátrico incluiu 60 sessões em vez de 40 sessões. Notavelmente, destacando-se dos ensaios acima, nosso estudo é o primeiro a incluir uma verdadeira intervenção simulada inerte, sem exposições repetidas de alta pressão.
O estudo tem várias limitações e pontos fortes que vale a pena mencionar. Primeiro, o tamanho da amostra é consideravelmente limitado e pouco poderoso, pois não foi conseguido recrutar o número necessário de pacientes elegíveis em quatro anos.
Em segundo lugar, até um terço dos pacientes usava drogas relacionadas ao TDAH, que não constituíam critério de exclusão desde que as medicações permanecessem inalteradas. No entanto, esses medicamentos podem desempenhar um papel tanto na função cognitiva quanto nos sintomas comportamentais. Devido ao baixo número de pacientes, uma análise de sensibilidade post hoc é insuficiente para tirar conclusões. Em terceiro lugar, a duração do efeito ainda não foi determinada em acompanhamentos de longo prazo. Em quarto lugar, o protocolo atual incluía sessões diárias de uma hora sem pausas aéreas, semelhante ao nosso estudo anterior em adultos com PPCS. O uso de sessões diárias mais longas, incluindo pausas aéreas, que se mostraram benéficas em diferentes populações adultas, ainda precisa ser determinado em estudos futuros. Juntamente com essas limitações, vários pontos fortes devem ser enfatizados. Este foi o primeiro estudo controlado simulado duplo-cego, com um verdadeiro protocolo de controle inerte e cegamento eficaz dos pacientes. Em segundo lugar, além dos questionários subjetivos preenchidos pelos pais, usamos avaliações objetivas com validade teste-reteste confiável.
Em resumo, o estudo sugere que a OHB melhora a função cognitiva e comportamental, a PPCS e a qualidade de vida em crianças que sofrem de PPCS mesmo anos após a lesão. Dados adicionais são necessários para otimizar o protocolo e caracterizar as crianças que mais podem se beneficiar desse tratamento.
Artigo original em inglês aqui.