Lesões na ponta do dedo são os tipos mais comuns em lesão traumática tratada em departamentos de emergência e requerem intervenções imediatas e adequadas para resultados favoráveis de sobrevivência da ferida. O tratamento com oxigenoterapia hiperbárica (OHB) é bem conhecida por seus muitos efeitos positivos na cicatrização de feridas. Este estudo, realizado na Coreia, analisa a hipótese de que o tratamento com OHB pode melhorar os resultados de sobrevivência do enxerto de lesões amputadas na ponta do dedo tratadas com enxertos compostos.
Introdução
Foi definida a ponta do dedo como a porção distal do dedo à inserção dos tendões flexores e extensores na falange distal. Para lesões na ponta do dedo amputadas, o reimplante microcirúrgico da ponta do dedo amputado no coto é necessário para obter uma recuperação satisfatória no que diz respeito ao comprimento e função do dedo lesado. No entanto, a microanastomose da amputação da ponta do dedo distal à matriz germinativa da unha é difícil e requer um microcirurgião experiente. Em casos de lesão por esmagamento em particular, os vasos lesados da ponta do dedo não são adequados para microanastomose. Sem microanastomose precoce, o resultado esperado não é favorável. Portanto, um enxerto composto com o coto distal pode ser uma opção de tratamento. O enxerto composto da ponta do dedo é afetado pela embebição do plasma e inosculação vascular através das bordas do corte, e sua taxa de sucesso está associada a procedimentos cirúrgicos delicados e cuidados pós-operatórios. Para melhorar os resultados de sobrevivência de enxertos compostos, muitos métodos adjuvantes podem ser usados.
O tratamento com OHB é bem conhecido por seus muitos efeitos positivos na cicatrização de feridas. Estudos anteriores em animais mostraram que a aplicação de OHB em enxertos compostos em ratos e coelhos aumentou a sobrevivência do enxerto. O tratamento sistêmico com OHB aumenta a difusão de oxigênio, melhora a condição das lesões de isquemia-reperfusão e estimula a angiogênese. Para retalhos e enxertos comprometidos, o OHB é normalmente aplicado a 2,0–2,5 atmosferas absolutas (ATA) por períodos de 90 a 120 minutos, duas vezes ao dia. Para enxertos de pele de espessura parcial, a aplicação de OHB antes e depois da cirurgia pode melhorar a taxa de sobrevivência. Muitos ensaios foram projetados para verificar o efeito do tratamento com oxigenoterapia hiperbárica em enxertos compostos em estudos com animais. No entanto, poucos estudos de comparação clínica foram realizados para analisar o efeito do OHB sistêmico em enxertos compostos em humanos. Este estudo foi conduzido para avaliar o efeito sistêmico da oxigenoterapia hiperbárica na sobrevida do enxerto composto em casos de lesão na ponta do dedo amputada.
Métodos
Neste estudo observacional retrospectivo, revisamos pacientes de todas as idades que foram tratados entre janeiro de 2013 e dezembro de 2017 com enxerto composto para amputações da ponta do dedo distal à matriz germinativa com pontas dos dedos amputadas distais não reimplantáveis microcirurgicamente. Identificamos 55 pacientes consecutivos com pontas dos dedos amputadas que foram admitidos para reparo cirúrgico e tratamentos auxiliares. O centro de terapia OHB na Coréia foi recentemente estabelecido. A instituição inaugurou este centro com uma câmara múltipla, na qual seis pacientes podem ser tratados em uma sessão, em outubro de 2015. Os pacientes tratados antes de outubro de 2015 receberam apenas tratamentos adjuvantes convencionais, e os pacientes que consentiram tratados após a abertura do centro receberam OHB, além das terapias adjuvantes convencionais.
Prontuários médicos eletrônicos, filmes de raios-X, fotografias clínicas das feridas e informações demográficas foram revisados e registrados. Coleteram informações sobre a idade do paciente, sexo, histórico médico de hipertensão e diabetes, tabagismo, o dígito específico envolvido, o nível da lesão (ou classificação de Allen), a geometria e o mecanismo da lesão, o tempo até a cirurgia, o tempo da lesão ao primeiro tratamento com OHB, o número total de sessões de tratamento com OHB e o tempo de cicatrização. A análise do resultado incluiu apenas lesões com classificações de Allen dos tipos I, II e III, a última das quais envolve fratura da falange distal. Foi categorizado o mecanismo de lesão em guilhotina (corte limpo) ou lesão por esmagamento. Classificaram a geometria da lesão em quatro subgrupos: oblíquo dorsal, oblíquo volar, oblíquo lateral e transversal.
Manejo cirúrgico
A mesma técnica cirúrgica foi usada para todos os pacientes. Antes do procedimento, o cirurgião avaliou todas as amputações ao microscópio ou lupa para planejar a microanastomose. Todas as partes amputadas e cotos digitais foram limpos e desbridados sob anestesia geral ou plexo braquial / bloqueio digital. Sob o microscópio ou lupa, detritos e tecido desvitalizado foram removidos antes do enxerto composto. O sangramento foi meticulosamente controlado, após o qual o enxerto composto foi colocado com a ponta amputada e suturado com fio de náilon 5-0. A margem do enxerto composto foi suturada com precisão com sutura simples ou colchão vertical sob aumento de lupa.
Gestão pós-operatória
Todos os pacientes foram internados por 7 dias após a conclusão do enxerto composto e tratados com antibióticos empíricos intravenosos e prostaglandina E (alprostadil alfa-ciclodextrina). Nenhum gelo foi aplicado para resfriamento após o enxerto composto. A ponta do dedo recolocada foi tratada com pomada antibiótica (cloridrato de oxitetraciclina e sulfato de polimixina B) e, em um procedimento não traumático, foi envolvida em curativo hidrocolóide não aderente (Physiotulle; Coloplast, Peterborough, UK) para manter um ambiente úmido. Para os pacientes do grupo OHB, o tratamento foi aplicado o mais rápido possível após a cirurgia, com compressão inicial para 2,8 ATA e 100% O2 aplicado por 45 minutos. Após 45 minutos a 2,8 ATA, as lesões foram descomprimidas para 2,0 ATA em 5 minutos e tiveram um intervalo aéreo de 5 minutos (sem oxigênio). Após o intervalo aéreo, os pacientes foram tratados com 2,0 ATA por 55 minutos, após o qual o protocolo foi encerrado.
Definição do resultado
Após o enxerto composto, o cirurgião avaliou os resultados ao longo de 8 semanas. Em cada caso, o resultado foi classificado como sucesso ou fracasso. Um enxerto foi definido como bem-sucedido se cicatrizou completamente em 8 semanas, enquanto a falha foi definida como uma falta de cura completa durante esse período. Também classificaram os casos que não puderam ser curados por segunda intenção e que exigiram procedimentos adicionais, como revisão de coto e cirurgia de retalho, como falha. Descrevemos o tempo de cicatrização como o tempo (em semanas) necessário para a sobrevivência do enxerto após a cirurgia.
Resultados
Estatísticas descritivas para os dois grupos
Entre os 55 dígitos que revisados, 34 dígitos foram tratados convencionalmente, enquanto 21 dígitos foram tratados com OHB. Os dois grupos não tiveram diferenças estatisticamente significativas em relação à idade, sexo, hipertensão, diabetes ou história de tabagismo. A classificação de Allen e o tempo médio até a cirurgia não mostraram diferenças significativas entre os grupos. Lesões na ponta dos dedos da mão esquerda foram mais frequentes do que as do lado direito. O dedo lesionado com mais frequência foi o terceiro dedo (médio) no grupo convencional e o segundo dedo (indicador) no grupo OHB. Em relação à geometria e mecanismo da lesão, em ambos os grupos, as lesões volares oblíquas foram prevalentes, sendo as lesões guilhotinas mais frequentes do que as lesões por esmagamento. O tempo médio desde a lesão até o enxerto composto foi de 3,46 horas no grupo convencional e 4,12 horas no grupo OHB, mas essa diferença não foi estatisticamente significativa.
Análise de resultado de enxerto composto
A taxa de sucesso do enxerto foi maior no grupo OHB (57,1%) do que no grupo convencional (47,1%). No entanto, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi observada em relação aos resultados gerais de sucesso do enxerto. O estudo analisou os resultados do enxerto de acordo com o mecanismo de lesão. Lesões de guilhotina foram associadas a uma taxa de sucesso estatisticamente significativamente maior no grupo OHB do que no grupo convencional (P = 0,0337), enquanto lesões por esmagamento mostraram resultados ruins em ambos os grupos. No geral, dentro do grupo OHB, o tempo desde a lesão até o primeiro tratamento OHB recebido e o número total de sessões de OHB não foram estatisticamente relacionados ao resultado.
Análise do tempo de cura
O grupo OHB teve um tempo de cicatrização mais curto do que o grupo convencional, com tempos médios de cicatrização de 3 semanas (variação, 2-5 semanas) e 4 semanas (variação, 3-7 semanas), respectivamente; esta diferença foi estatisticamente significativa (P = 0,0075).
Discussão
Neste estudo, avaliamos o efeito clínico da terapia com OHB na sobrevida do enxerto composto em casos de lesão na ponta do dedo. Cinquenta e cinco lesões na ponta do dedo tratadas com enxerto composto foram incluídas na análise. Esses casos de enxerto composto incluíram 28 casos de sucesso do enxerto (50,9%) e 27 casos de falha (49,1%). Idade, sexo, hipertensão, diabetes mellitus, história de tabagismo, o mecanismo da lesão e a geometria da lesão foram revisados como características basais. Os grupos convencionais e OHB não mostraram diferenças estatisticamente significativas nessas características basais.
O tratamento com OHB envolve a administração de alta concentração de oxigênio em um ambiente de alta pressão, com o paciente respirando oxigênio a 100% a uma pressão de 1,4 atmosferas ou mais. Além da hiperoxigenação, como mecanismo secundário, o OHB promove a regeneração tecidual e a neovascularização em enxertos e retalhos de pele. Acredita-se que o efeito do OHB em enxertos e retalhos de pele melhora a tensão de oxigênio da ferida, a função dos fibroblastos (síntese de colágeno) e a vascularização. Grandes quantidades de dados de animais e várias séries de relatos de casos clínicos foram publicados em relação à eficácia da OHB em enxertos de pele, enxertos compostos e isquemia de retalho. Embora muitos estudos tenham discutido a eficácia de OHB em enxertos e retalhos, estudos clínicos comparativos de OHB são raros, pois é difícil coletar casos idênticos para comparar. Avaliar o efeito do OHB sozinho também é difícil devido aos desafios associados à obtenção do consentimento do paciente para observar o retalho ou enxerto sem terapia adjuvante adicional.
Antes de conduzir a análise dos dados, foi formulada a hipótese de que o OHB seria eficaz no tratamento de lesões na ponta do dedo. Era esperado que o tratamento com OHB fosse mais benéfico para lesões por esmagamento do que para lesões por guilhotina. Geralmente, a sobrevivência de um enxerto composto após uma lesão por esmagamento é mais difícil de atingir. Assim, houve a comparação da taxa de sucesso de acordo com o status do tratamento com OHB para lesões por guilhotina e por esmagamento. Para ambos os grupos convencional e OHB, as lesões de guilhotina foram associadas a uma proporção significativamente maior de resultados bem-sucedidos do que as lesões por esmagamento.
Os resultados mostraram que o tratamento com OHB aumentou a taxa de sobrevivência do enxerto em pacientes com lesões na ponta do dedo do tipo guilhotina. No entanto, no grupo de lesão por esmagamento, a terapia com OHB não afetou significativamente os resultados do enxerto. Considerando o mecanismo pelo qual a OHB aumenta a sobrevida do enxerto ao promover a angiogênese causada pela hiperoxigenação, os pesquisadores formularam a hipótese de que a amputação por esmagamento era inadequada para angiogênese ou neovascularização. Portanto, lesões por esmagamento da ponta do dedo tratadas com enxertos compostos não parecem ser uma indicação apropriada para o tratamento de OHB.
Outro resultado considerado foi o tempo de cura. O grupo OHB mostrou um tempo médio de cura de 3 semanas, enquanto o período médio de cura para o grupo convencional foi de 4 semanas. Essa diferença no tempo de cura foi estatisticamente significativa, com um poder estatístico (1 – β) de 85,5%. O menor tempo de cicatrização no grupo OHB pode estar relacionado a uma restauração mais rápida da função do dedo lesado e uma redução no número de consultas clínicas.
Este estudo teve algumas limitações. Primeiro, foi de natureza retrospectiva. Os desfechos foram revisados apenas por meio de imagens e descrições no prontuário elétrico. Alguns dados estavam faltando e nem todas as informações sobre os parâmetros necessários puderam ser obtidas. Em segundo lugar, a análise estatística foi limitada. Este estudo incluiu apenas pacientes de curto período, e as informações foram coletadas em um único centro representando apenas uma região. Para superar a limitação do pequeno tamanho da amostra, dados foram coletados consecutivamente. Por fim, durante o período do estudo, tinha apenas uma câmara múltipla disponível, portanto não foi possível diferenciar o protocolo de tratamento OHB por indicação; em vez disso, a pesquisa aplicou um único protocolo de tratamento para cada paciente. Diferenças na pressão aplicada e no número de sessões de OHB por dia podem afetar o resultado de sobrevivência da ferida. Estudos futuros podem ser usados para desenvolver um protocolo de tratamento ideal.
Conclusão
O tratamento com OHB facilita efetivamente a sobrevivência do enxerto composto em lesões na ponta do dedo do tipo guilhotina. A OHB também pode diminuir o tempo necessário para o enxerto composto cicatrizar. A terapia com OHB parece aumentar a taxa de sobrevida e melhorar o tempo de cicatrização em lesões na ponta dos dedos tratadas com enxerto composto, e é considerada adequada em casos de lesão guilhotina, em que a superfície de corte é relativamente limpa. No entanto, o efeito pode não ser significativo em casos de lesão por esmagamento, portanto, o estudo acredita que seja necessária terapia adjuvante adicional ou outro plano de reconstrução. Além disso, futuros ensaios clínicos randomizados com tamanhos de amostra adequados podem ser necessários.
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