Perda auditiva neurossensorial súbita (PANS) refere-se ao início agudo (menos de 3 dias) de perda auditiva perceptiva com déficit superior a 30dB em pelo menos três frequências contíguas; devido à sua resolução transitória e espontânea, a prevalência real da PANS não é clara, mas estimada em 5 a 20 por 100.000 indivíduos. O sintoma é comumente unilateral, embora um déficit bilateral raramente possa surgir. A perda auditiva neurossensorial súbita (isoladamente ou associada a zumbido, vertigem, tontura e plenitude auricular) é predominantemente observada na população de 43 a 53 anos e não em pessoas com menos de 18 anos.
A patogênese da PANS ainda não está clara; no entanto, uma origem multifatorial foi
hipotetizada. A PANS pode surgir de diferentes doenças, como infecções virais, tumores
acústicos, distúrbios vasculares, toxicidade de drogas, doença autoimune do ouvido interno e distúrbios psiquiátricos. Os autores sugeriram que a PANS também pode ser um sintoma precoce do início da esclerose múltipla. Apesar das diferentes causas possíveis, 90% dos pacientes com PANS recebem alta sem um diagnóstico certo. Para identificar a origem da PANS é necessário realizar várias investigações, incluindo teste de Audiometria Tonal Pura (PTA), Ressonância Magnética (RM) para excluir uma patologia retrococlear, Resposta Auditiva do Tronco Encefálico (ABR) e exames laboratoriais específicos.
As diretrizes internacionais atualizadas sugerem duas opções terapêuticas: (1) um tratamento baseado exclusivamente em corticosteroides ou (2) a combinação de esteroides com oxigenoterapia hiperbárica (OHB). O tratamento deve começar o mais tardar 2 semanas após o início da PANS (tratamento precoce). Em caso de tratamento tardio (>14 dias desde o início dos sintomas), a OHB + OS foi sugerida como terapia de resgate. Finalmente, a corticoterapia intratimpânica pode ser uma opção alternativa naqueles pacientes que apresentam recuperação incompleta da função auditiva 2 a 6 semanas após o início da PANS. O tempo de tratamento inicial parece ser a chave para obter os melhores resultados em termos de recuperação da função auditiva; de fato, a maior parte da recuperação ocorre duas semanas após o início da PANS, às vezes espontaneamente. Algumas controvérsias ainda estão abertas sobre o melhor tratamento para PANS; apenas alguns estudos compararam diferentes tratamentos em diferentes momentos do tratamento inicial (precoce vs. tardio).
O presente estudo visa avaliar a eficácia, em termos de recuperação auditiva, da OHB,
corticóide oral (OS) ou combinação de ambos, utilizando cada tratamento em momentos diferentes desde o início dos sintomas para identificar o melhor tratamento (precoce e/ou tardio) em pacientes sofrendo de PANS.
Materiais e métodos
Cento e setenta e um pacientes afetados por PANS que se apresentaram no departamento de Otorrinolaringologia na Itália de nosso centro de referência terciário de fevereiro de 2016 a dezembro de 2019 foram analisados.
Critérios de inclusão e exclusão foram definidos para incluir/excluir os pacientes. Os critérios de inclusão foram idade > 18 anos início da PANS nos últimos 30 dias, sintoma(s) unilateral e/ou bilateral, causa desconhecida da perda auditiva, ausência de flutuações na perda auditiva, sem cirurgia otológica prévia na orelha afetada pela PANS, nenhum tratamento anterior contra o câncer, função normal da trompa de Eustáquio. Os critérios de exclusão foram idade < 18 anos, causa conhecida da perda auditiva, PANS persistente > 31 dias, história prévia de câncer, hipertensão não controlada, diabetes não tratada, história de acidente vascular cerebral, atual ou histórico de distúrbios neurológicos e/ou psiquiátricos. Todos os pacientes foram inicialmente triados da seguinte forma: consulta de otorrinolaringologia, exames de sangue de rotina, eletrocardiograma (ECG), medição da pressão arterial e ressonância magnética cerebral com e sem contraste, para excluir uma patologia retrococlear.
Apenas os pacientes que atenderam aos critérios de inclusão/exclusão foram considerados para inclusão no estudo. Três grupos foram definidos. Grupo A, no qual os pacientes foram tratados exclusivamente com OHB (OHB) - uma sessão por dia, de segunda a sexta-feira, a 2,5 ATA com 90 min por sessão (tempo de toda a sessão de OHB), para um número total variável de sessões durante 15 dias (total de 10 sessões); Grupo B, no qual os pacientes foram tratados exclusivamente com terapia oral com esteróides (OS) - prednisona oral 1 mg/kg por dia (para uma dose máxima de 60 mg por dia) por 12 a 14 dias consecutivos; Grupo C, que incluiu pacientes tratados combinando OHB e OS. Todos os pacientes realizaram PTA em T0 (pré-tratamento) e T1 (vinte dias após o tratamento). Foram coletadas as seguintes informações: idade, sexo, comorbidades, tempo de tratamento inicial.
Randomização e Alocação
Os 171 participantes foram randomizados em 1 dos 3 grupos (OHB, OS, OHB + OS) usando os seguintes procedimentos. Uma randomização em bloco foi usada para ter um número equilibrado de participantes em cada grupo (intervalo de 45 a 55% da taxa de atribuição).
Os pacientes foram testados por fones de ouvido em uma cabine silenciosa. Um tom de pulso foi emitido pelo alto-falante no lado da orelha que deveria ser testado, e um som de ruído branco (som mascarado) foi enviado por um inserto localizado no lado oposto. A estimulação sonora iniciou a partir de 10 dB, com aumentos de 10 dB e diminuições de 5 dB, para confirmação da percepção sonora. Foram testadas as seguintes frequências: 250, 500, 1000, 2000, 4000, 6000 e 8000 Hz.
Resultados
O grupo OHB (A) e o grupo OS (B) incluíram 60 e 55 pacientes, respectivamente, e o grupo OHB + 128 OS (C) foi composto por 56 pacientes.
Comparação entre Tratamentos: PTAv e Tipo SSNHL
Todos os pacientes melhoraram seu PTAv comparando os escores antes (T0) e após o
tratamento (T1) independentemente do tratamento utilizado (ANOVA: p < 0,05); em particular os pacientes submetidos à combinação de tratamentos (OHB + OS) apresentaram uma melhora estatisticamente significativa melhor do que os do grupo OHB [ p < 0,05 (BH)] e OS [ p< 0,05 (BH)].
Pacientes submetidos à OHB obtiveram melhor recuperação em relação aos tratados apenas com OS (BH: p < 0,05). Grupo OHB e OHB + OS sempre apresentaram variações estatisticamente significativas antes e após os tratamentos, respectivamente p< 0,05 e < 0,05.
A observação do tipo de PANS mostrou que os pacientes com tipo profundo recuperaram seus limiares auditivos sem diferenças estatisticamente significativas tanto com OHB quanto com OHB + OS ( p = 0,08).
Comparação entre os tempos de tratamento inicial
Os pacientes que iniciaram a terapia dentro de 7 dias do início da PANS apresentaram uma recuperação estatisticamente significativa de seu PTAv após o tratamento (ANOVA: p < 0,05) se fossem tratados por OHB (HB: p < 0,05) ou OHB + OS (HB: p < 0,05), mas não se tratado por OS (HB: p = 0,08). Quando o tratamento começou 8-14 dias após o início dos sintomas, a recuperação não foi estatisticamente significativa (ANOVA: p = 0,07), exceto no caso de pacientes tratados com OHB ( p< 0,05). No entanto, a recuperação do PTAv foi observada em todos os casos, apesar de não ser estatisticamente significativa; pacientes tratados com OHB + OS e OHB apresentaram melhor PTAv em relação aos pacientes submetidos ao OS. Se os pacientes foram tratados >14 dias após o início da PANS, a melhora do PTAv nunca foi estatisticamente significativa (ANOVA: p = 0,08). No entanto, a recuperação do PTAv foi melhor no grupo OHB + OS do que nos grupos OHB e OS.
Comparação entre a idade dos pacientes
Observamos que a OHB foi melhor que a OHB + OS para melhorar o PTAv em pacientes < 50 anos ( p < 0,05), enquanto em indivíduos acima de 50 anos a associação de terapias (OHB + OS) foi o melhor método para recuperar a capacidade auditiva ( p < 0,05). A recuperação no grupo OS nem sempre foi estatisticamente significativa independentemente da idade dos pacientes.
Discussão
No geral, nosso estudo mostra que a OHB é melhor do que o OS para o tratamento da PANS, especialmente quando o tratamento é iniciado até 14 dias após o início dos sintomas. Em nossa série, o tratamento com OS, embora tenha permitido uma recuperação parcial das capacidades auditivas, nunca apresentou melhores resultados em comparação com a OHB isoladamente ou associação de terapia (OHB + OS).
A OHB tem sido usada para tratar doenças da orelha interna desde o início da década de 1970, devido ao seu efeito benéfico na perfusão coclear. De fato, a hipoperfusão coclear é uma das causas da PANS; a lógica por trás do uso da OHB, na qual um indivíduo respira quase 100% de oxigênio em uma câmara hiperbárica pressurizada acima da pressão ao nível do mar (1 ATA) parece ser bastante forte para afirmar que esse tratamento deve ser sempre considerado em todos os casos de distúrbios da orelha interna relacionados ao déficit/alteração da perfusão.
Além disso, devido à sua segurança e eficácia, a OHB foi sugerida como tratamento de
primeira linha para PANS idiopática pela Academia Americana de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Os resultados da pesquisa confirmam a eficácia da OHB (isoladamente ou associada ao tratamento com esteroides) como tratamento precoce da PANS. Também foram observadas pessoas com PANS profunda recuperaram os limiares auditivos normais tanto se tratadas apenas com OHB quanto com OHB + OS. Os pacientes com PANS ascendente obtiveram melhores resultados com OHB e os com PANS descendente e plano obtiveram melhores resultados com OHB + OS. Devido à diferente distribuição frequencial das células ciliadas na cóclea, foram estudados que a eficácia das diferentes terapias poderia estar relacionada à posição das células nos giros da cóclea. A PANS ascendente indica a perda das baixas frequências (250–500 Hz) que estão tono topicamente localizadas no ápice da cóclea; a OHB aumentando tanto O2 concentração sanguínea e pressão melhorando a perfusão no ápice da cóclea; isso permite a recuperação das frequências mais baixas graças ao restabelecimento da função das células ciliadas nesta área. No caso de PANS plana e descendente são a base e o giro médio da cóclea com suas células ciliadas que sofrem, então a combinação entre OHB e OS permite a recuperação da função auditiva melhorando o suporte vascular e reduzindo a inflamação.
Os pacientes tratados com OS, apesar de terem melhorado seus limiares auditivos, nunca atingiram valores estatisticamente significativos. A melhor recuperação das frequências graves pode ser explicada pela localização tonotópica das frequências auditivas na cóclea; as baixas frequências estão no ápice da estrutura, que é extremamente suscetível à variação da pressão sistêmica e à hipoperfusão. OHB melhora a oxigenação sistêmica e consequentemente a concentração de O 2 na artéria da orelha interna; o O 2concentração acima do normal permite melhor perfusão do ápice da cóclea com consequente recuperação da função auditiva. A melhora da oxigenação também poderia explicar porque homens e mulheres se recuperaram da PANS usando OHB, apesar de algumas diferenças em seus diferentes aparelhos cardiovasculares; a terapia foi em todos os casos uma solução válida para recuperar a
capacidade auditiva, apesar das diferenças cardiovasculares entre os sexos - o que poderia explicar os melhores resultados observados nas mulheres. O sistema vascular da orelha interna pode ser a chave para explicar por que o indivíduo com mais de 50 anos se beneficia particularmente da OHB associada à EO. O aparelho vascular da orelha interna tende a diminuir de calibre devido à arteriosclerose, então a combinação de OHB com EO, que aumenta a pressão sistêmica e determina vasodilatação periférica, poderia explicar por que esse tratamento foi melhor do que o tratamento único com OHB em pacientes com mais de 50 anos; de fato, a vasodilatação afeta também os vasos arterioscleróticos e permite uma melhor perfusão da cóclea.
O efeito positivo da combinação de OHB com OS como tratamento da PANS foi amplamente confirmado por outros autores, e os nossos resultados são uma ulterior confirmação da validade deste tratamento. O tratamento precoce (<14 dias) pela OHB permitiu obter a melhora do PTAv também naqueles casos em que os pacientes apresentavam limiares auditivos extremamente ruins (PANS profunda e plana); nossos achados foram semelhantes aos observados por outros autores. Com base nos resultados do nosso estudo e apoiados na literatura, recomendamos o tratamento precoce da PANS (< 7 e 14 dias) utilizando OHB como tratamento de primeira linha, em associação com OS. Após 14 dias, a OHB (sozinha ou combinada com OS) pode ser utilizada para auxiliar na recuperação da capacidade auditiva, conforme amplamente confirmado na literatura.
Futuros estudos devem ser direcionados para investigar as mudanças no teste de percepção da fala (SPT) antes e após o tratamento; essa informação poderia reforçar a eficácia de nossos resultados ou evidenciar a limitação desses tratamentos em preservar a boa quantidade e qualidade das células ciliadas. De fato, para permitir a identificação correta das palavras, as funções das células ciliadas e dos gânglios espirais devem ser muito boas.
Este estudo apresenta algumas limitações. Primeiramente, os pacientes foram submetidos apenas à triagem audiológica e não havia detalhes sobre a função vestibular. Em segundo lugar, os pacientes não realizaram teste de fala antes e depois do tratamento, portanto, os resultados podem avaliar apenas o efeito da terapia na cóclea, mas faltam informações sobre a integração no cérebro. Em terceiro lugar, em alguns casos, informações sobre as funções auditivas antes do episódio de PANS não estavam disponíveis. Além disso, apesar da randomização, os grupos OS e OHB + OS tiveram uma diferença na idade maior que 20 anos e maior que 10 dB no pré-tratamento que pode impactar nos resultados. Finalmente, nosso estudo carece do grupo controle (sem tratamento) e isso pode ser relevante porque 38-65% dos pacientes podem se recuperar espontaneamente e pode ser um possível fator de confusão em nosso estudo.
Conclusões
Nosso estudo parece confirmar a eficácia da combinação de OHB e OS no tratamento da PANS, principalmente se o tratamento for iniciado até 14 dias após o início dos sintomas. Além disso, a OHB + OS deve ser considerada como tratamento de primeira linha e pode ser considerada uma opção válida para o tratamento tardio da PANS.
Artigo original em inglês aqui.