A lesão medular (LM) é uma lesão grave com várias disfunções motoras, sensoriais e esfincterianas, tônus muscular anormal e reflexo patológico, resultando em incapacidade grave e permanente para toda a vida. A lesão primária é o efeito imediato do trauma e inclui compressão, contusão e cisalhamento da medula espinhal. Segue-se geralmente uma lesão secundária e progressiva, iniciando-se em minutos e evoluindo ao longo de várias horas após as primeiras. Como a isquemia é um dos mecanismos mais importantes envolvidos na lesão secundária, um tratamento para aumentar a tensão de oxigênio do local lesionado, como a Oxigenoterapia Hiperbáric a (OHB) deve teoricamente ajudar na recuperação.
Embora uma meta-análise tenha concluído que a Oxigenoterapia Hiperbárica pode ser útil para o tratamento clínico como uma escolha segura, promissora e eficaz para limitar a lesão secundária quando iniciada adequadamente, protocolos/diretrizes úteis e bem definidos ainda precisam ser criados e sua aplicação é influenciado pela prática local/nacional. O tópico não é uma questão secundária porque um estudo randomizado controlado bem desenhado requer um tamanho de amostra adequado para demonstrar a eficácia clínica de um tratamento, e a ausência de uma diretriz prática comum representa um limite para a generalização dos resultados.
Esta revisão narrativa tem como objetivo reagrupar as evidências sobre a Oxigenoterapia Hiperbárica no tratamento da LM, enfocando os protocolos adotados nos estudos e destacando as questões críticas. Além disso, o estudo procurou elaborar um protocolo com um fluxograma para um tratamento de OHB baseado em evidências.
Introdução
A lesão medular (LM) representa uma lesão grave com ampla gama de disfunções motoras, sensitivas e esfincterianas, com tônus muscular anormal e reflexo patológico. As causas mais comuns de LM são acidentes automobilísticos, quedas, neoplasias, infecções e outros eventos traumáticos. Nos Estados Unidos, a incidência de LM é de 17.000 pessoas anualmente, com prevalência de 282.000 pessoas. A média de idade é de 42 anos, sendo que o gênero masculino apresentou incidência 4 vezes maior que o feminino. Apesar dos avanços na compreensão da patogênese e no reconhecimento de tratamento precoce para melhorias, a LM resulta em incapacidade grave e permanente, representando um problema oneroso para a sociedade, com altos gastos médicos diretos ao longo da vida do paciente.
A maioria das LMEs está associada a lesões na coluna vertebral, representadas por fraturas ósseas, luxações articulares, ruptura de um ligamento e ruptura e hérnia do disco intervertebral. Do ponto de vista fisiopatológico, a LM é mediada por 2 mecanismos, lesão primária e secundária. A lesão primária é causada pela compressão direta, contusão e cisalhamento da medula espinhal e é o efeito imediato do trauma. Posteriormente, a lesão secundária geralmente ocorre em minutos e evolui ao longo de várias horas.
Apesar de os processos de propagação da lesão secundária serem complexos e ainda não totalmente compreendidos, os possíveis mecanismos incluem isquemia, hipóxia, inflamação, edema, excito toxicidade, alteração de íons e apoptose. Em pacientes com lesão medular incompleta, o desenvolvimento de lesão secundária às vezes se manifesta clinicamente por deterioração neurológica nas primeiras 8 a 12 horas após o trauma. O edema medular desenvolve-se em horas, com pico entre o 3º e o 6º dia após a lesão, e começa a regredir após o 9º dia, substituído gradativamente por necrose hemorrágica central.
Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB)
Como a isquemia representa o mecanismo mais crucial envolvido na lesão secundária, um tratamento para aumentar a tensão de oxigênio no local lesionado pode, teoricamente, ajudar na recuperação. A Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) é comumente utilizada para tratar doenças hipóxicas por meio da administração de oxigênio puro ou em alta concentração com máscara ou em ambiente com pressão atmosférica acima de 1,4 em câmara hiperbárica.
Estudos anteriores mostraram que a OHB poderia melhorar a disfunção pós-operatória em pacientes com LM. Uma meta-análise concluiu que a OHB pode ser útil para o tratamento clínico como uma escolha segura, promissora e eficaz. A terapia OHB limita principalmente a lesão secundária quando iniciada adequadamente, mas protocolos/diretrizes úteis e bem definidos ainda precisam ser criados, e sua aplicação é influenciada pela prática local/nacional. O tema não é uma questão secundária porque um ensaio clínico randomizado (RCT) bem desenhado requer um tamanho de amostra adequado para demonstrar a eficácia clínica de um tratamento, e a ausência de uma diretriz prática comum representa um limite para a generalização dos resultados.
Com esta revisão narrativa, o estudo apresentou a justificativa para o uso da terapia OHB para tratar a LME e reuniu evidências disponíveis, focando nos protocolos adotados nos estudos e destacando as questões críticas. Além disso, buscou elaborar um protocolo com um fluxograma para um tratamento de OHB baseado em evidências.
Mecanismos potenciais da OHB na LM e evidências atuais da literatura
A isquemia é um dos mecanismos mais importantes envolvidos na lesão secundária após a LM. Uma modalidade de tratamento capaz de aumentar a tensão de oxigênio da medula espinhal lesada deve ajudar a melhorar a recuperação. A maior parte do oxigênio no sangue arterial é transportada pela hemoglobina, e apenas uma fração menor é dissolvida no plasma.
A OHB pode aumentar a quantidade de oxigênio dissolvido, criando um gradiente de pressão maior que pode direcionar o oxigênio para o tecido isquêmico. Embora uma discussão adequada dos mecanismos de OHB em SCI esteja além deste artigo, dados experimentais sugerem que a terapia de OHB pode exercer efeitos neuro protetores envolvendo múltiplos mecanismos: diminuição do apoptose, reduzindo o estresse oxidativo, diminuindo a inflamação, promovendo a angiogênese, reduzindo o edema da medula espinhal e aumentando a autofagia.
Embora a aplicação da terapia OHB para tratar SCI tenha uma longa história, seus efeitos terapêuticos em humanos ainda são controversos. Pesquisas realizadas anteriormente em pacientes com LM e tratados por terapia com OHB apresentaram resultados primários onde foram analisados escores motores e sensoriais da American Spinal Injury Association (ASIA), índice de barthel modificado (MBI), escala de depressão de Hamilton (HAMD) e escala de ansiedade de Hamilton (HAMA). Os desfechos secundários foram a atividade da vida diária e o estado psicológico.
Onze RCTs foram incluídos, 2 em inglês e 9 em chinês. Os principais resultados foram que a terapia com OHB melhorou significativamente o motor (avaliado em 10 ensaios, MD = 15,84, 95% CI: 9,04 − 22,64, I 2 = 87%) e sensível (avaliado em 6 ensaios, MD = 66,30, 95% CI: 53,44 − 79,16, I 2 = 95%) pontuações ASIA , pontuação MBI (avaliado em 2 ensaios, MD = 13,80, IC 95% : 10,65 − 16,94, I 2 = 0%) e HAMD reduzido (avaliado em 2 ensaios, MD = − 3,74, 95% CI: −5,82 a −1,65, I 2 = 90%) e HAMA (avaliado em 2 tentativas, MD = −2,37, 95% CI : −2,72 a −2,02, I2 = 0%).
No entanto, o alto risco de viés e heterogeneidade limita a generalização dos resultados. Por exemplo, 5 estudos realizaram terapia OHB com máscara de oxigênio, enquanto 6 a realizaram na câmara hiperbárica pressurizada de oxigênio.
Explorando apenas a literatura inglesa, foram publicados estudos que concluíram que a terapia com OHB melhorou as funções neurológicas em comparação com o grupo controle e deve ser considerada uma terapia de suporte para o tratamento de LME aguda. No entanto, várias questões críticas devem ser consideradas: a população, os tratamentos, incluindo o protocolo de terapia OHB e o tempo de acompanhamento. Todos esses fatores representam limites para a generalização dos resultados.
Questões críticas
Local da lesão e definição da lesão
Na literatura explorada, o local da lesão foi variável ou não relatado. Além disso, faltava uma definição clara da lesão, se completa ou incompleta. O local da lesão pode representar um fator limitante para o início oportuno do protocolo de terapia com OHB. Após a admissão, as taxas de mortalidade precoce por LME variam de 4% a 20%, e o nível da lesão prediz a taxa de sobrevivência. Além disso, pacientes com lesões sistêmicas graves, traumatismo cranioencefálico e que sofrem de comorbidade médica apresentam aumento na taxa de mortalidade. Em comparação com a LME torácica ou de níveis inferiores, os pacientes com lesões cervicais têm um risco 6,6 vezes maior de morte para C 1 a C 3 lesões, um risco 2,5 vezes maior para C 4 a C 5 e um risco 1,5 vezes maior para C 6 a C 8.
Pacientes com lesão incompleta sem comorbidades substanciais ou complicações médicas apresentaram a melhora mais significativa, com recuperação aceitável nos primeiros 6 meses. A gravidade inicial e o nível da lesão influenciam as taxas de melhora do escore motor. Entre os pacientes com LM completa (ASIA grau A), apenas 10% a 15% melhoram. Em pacientes com ASIA grau B inicial, 54% se recuperam para grau C ou D e 40% recuperam alguma capacidade ambulatorial. Finalmente, a deambulação independente é possível para 62% dos pacientes com grau C inicial da ASIA e 97% para aqueles com grau D.
Os tratamentos
O tratamento da SCI é articulado em cirurgia e terapias de suporte, incluindo administração de medicamentos e OHB. Os principais objetivos dos procedimentos cirúrgicos são a redução das luxações, descompressão dos elementos neurais e estabilização da coluna vertebral. Por outro lado, SCI grave representa uma condição de risco de vida que requer cuidados médicos intensivos e monitoramento contínuo. Consequentemente, as condições clínicas limitam uma abordagem cirúrgica precoce e a subsequente terapia com OHB. Atualmente, não há diretrizes baseadas em evidências sobre as indicações para o momento da cirurgia na LM. 30 O manejo depende da experiência do cirurgião e das diretrizes da prática local. Apesar desses limites, estudos demonstraram que pacientes tratados com cirurgia descompressiva dentro de 24 h mostraram um resultado melhor do que aqueles tratados de forma conservadora ou com cirurgia.
No contexto da terapia OHB, em 2 estudos não houve menção ao tempo cirúrgico, e quando o tempo foi relatado houve uma ampla variação, de horas a semanas. Além disso, não há dados suficientes sobre o tempo de intervenção cirúrgica entre os grupos controle e terapia com OHB. A análise ponderada, incluindo a intervenção do tempo cirúrgico, não foi realizada entre os grupos controle e tratamento. Como o tempo de intervenção cirúrgica influencia o resultado, a necessidade de realizar a terapia OHB o mais rápido possível pode encurtar a espera pela cirurgia. Consequentemente, o melhor resultado encontrado no grupo OHB poderia ser o efeito de uma abordagem cirúrgica “precoce” ou “não tardia”.
Em todos os estudos, a terapia com OHB foi realizada na câmara hiperbárica a 1,8 – 2,0 atmosferas absoluta (ATA) por pelo menos 60 minutos por ciclo. No entanto, existe uma grande variabilidade sobre o tempo de OHB e por quanto tempo o tratamento deve ser continuado.
Sobre o primeiro aspecto, em 2 estudos, não houve menção ao tempo de terapia com OHB. Em um estudo o tratamento com OHB começou 24 horas após a lesão. Apenas uma pesquisa forneceu um intervalo temporal específico do 1º ao 4º dia de pós-operatório. No entanto, o primeiro não forneceu detalhes sobre o momento da cirurgia, enquanto o segundo especificou que a cirurgia ocorreu dentro de 4 a 24 horas após a lesão.
A questão não é secundária se considerarmos a OHB como um tratamento para reduzir lesões secundárias. A lesão secundária começa dentro de minutos e evolui ao longo de várias horas após a lesão primária.6 O edema se desenvolve horas após a lesão, atinge o máximo entre o 3º e o 6º dia e começa a regredir após o 9º dia. Consequentemente, a terapia OHB pode ser considerada um tratamento sensível ao tempo: se possível, deve ser iniciado o mais rápido possível para alcançar os efeitos poderosos. No entanto, várias condições clínicas podem limitar sua adoção oportuna. Pacientes com LME requerem suporte médico intensivo e monitoramento contínuo dos sinais vitais, ritmo cardíaco, oxigenação arterial e sinais neurológicos na unidade de terapia intensiva. Além disso, várias complicações sistêmicas, principalmente neurológicas, são comuns nos primeiros dias e semanas após o trauma. Movimentar esses pacientes para realizar a terapia OHB pode ser desafiador, tanto pelas condições clínicas subjacentes quanto porque o movimento pode deslocar os fragmentos ósseos, agravando assim os danos à medula espinhal. Nesse caso, o início da terapia OHB é passível de cirurgia se o quadro clínico do paciente permitir.
Sobre o segundo aspecto, quanto tempo deve ser realizada a OHB, todos os estudos relataram uma sessão diária, repetida por no mínimo 10 dias até 8 semanas. Infelizmente, não há estudos comparando diferentes esquemas de tratamento, e dados relatados na literatura mostram que a melhora clínica começa durante os primeiros 10 dias de tratamento, 12 continuando a melhorar até 6 meses após a cirurgia.
Protocolo
O conceito mais importante é que a terapia OHB representa uma estratégia de prevenção/tratamento para lesões secundárias. Como a lesão secundária começa em minutos e evolui ao longo de várias horas, com deterioração neurológica nas primeiras 8 a 12 horas em pacientes com LM incompleta, a terapia com OHB deve ser iniciada o mais rápido possível de acordo com as condições clínicas e a lesão do paciente características.
No entanto, um protocolo para a terapia OHB deve considerar que nem todos os pacientes são elegíveis para tratamento precoce devido às suas condições clínicas instáveis e necessidade de monitoramento contínuo; no caso de uma lesão óssea instável, a terapia com OHB é secundária à cirurgia devido ao risco de novas lesões devido à mobilização do paciente.
A LME deve ser classificada com base no local da lesão (cervical, torácica, lombar) e no escore ASIA. A fase preliminar consiste em duas etapas: (1) avaliação da presença de condições de tratamento de vida; (2) avaliação de lesões instáveis limitando a mobilização segura dos pacientes. Nesta fase, a OHB pode ser adiada em caso de quadro clínico instável ou necessidade de tratamento cirúrgico.
Os pacientes considerados elegíveis podem entrar na fase de tratamento. Dados relatados na literatura sugerem que a OHB deve ser realizada em câmara hiperbárica, a 1,8 – 2,0 ATA, por pelo menos 60 min por ciclo, uma vez ao dia, com duração de pelo menos 10 dias. Os dados mostraram que os melhores resultados são obtidos com uma pressão de 2,0 ATA. A exposição a 2,0 ATA por pelo menos 1 h é necessária para saturar a hemoglobina do sangue venoso em humanos em repouso e outros 30 min para saturar os demais tecidos do corpo. Assim, um tratamento que dure um período menor não pode ser considerado eficaz.
A próxima fase consiste no acompanhamento. Pesquisas demonstraram que o tratamento com OHB por 30 dias melhora os escores ASIA e Frankel. Nos primeiros 30 dias, os pacientes tratados com OHB apresentaram maior melhora na função motora e no estado psicológico do que o grupo não tratado. O escore ASIA deve ser usado para monitorar a melhora clínica do paciente após a terapia com OHB, 3, 6 meses e 1 ano após o tratamento. A melhora da qualidade de vida deve ser monitorada pelo escore MBI em 1, 3, 6 meses e 1 ano após a terapia com OHB.
Conclusão
Apesar da terapia com OHB mostrar resultados encorajadores na prevenção/tratamento de lesões secundárias relacionadas à LM, a heterogeneidade dos estudos limita a generalização dos resultados. Há necessidade de um protocolo racional e compartilhado para padronizar ao máximo a população a ser estudada, o tratamento a ser adotado e os desfechos a serem avaliados.
No futuro, os estudos randomizados bem desenhados são necessários para esclarecer o papel da terapia OHB como uma ferramenta estratégica para prevenir/reduzir lesões secundárias em SCI e avaliar sua eficácia com base em um protocolo de tratamento padronizado. No entanto, esperamos que a adoção do protocolo proposto possa reduzir o risco de viés e conduzir estudos futuros.
Artigo original em inglês aqui.