Um levantamento de ensaios clínicos randomizados e estudos não randomizados compararam os resultados do uso da Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) como adjuvante no tratamento de perda auditiva neurossensorial súbita (SSNHL). A recuperação foi significativamente maior no grupo que contou com o uso da OHB em relação ao grupo que fez apenas o tratamento tradicional.
Acompanhe abaixo os dados da pesquisa de metanálise que incluiu três ensaios clínicos randomizados e 16 estudos não randomizados e compararam os resultados em 2401 pacientes com SSNHL com média de idade de 45 anos e 55,3% do sexo feminino.
Introdução
A perda auditiva neurossensorial súbita (SSNHL) é um subconjunto de perda auditiva súbita que ocorre dentro de 72 horas e é definida como uma perda auditiva de pelo menos 30 dB identificada em 3 ou mais frequências consecutivas. Essa perda auditiva não é incomum, com uma incidência de 5 a 20 casos por 100.000 na população em geral. E causa desconforto grave por causa da surdez súbita em um ou em ambos os lados e aumenta o risco de acidentes causados pela diminuição da percepção espacial. Esse risco resulta ainda em uma carga substancial de doenças, não apenas entre os indivíduos, mas também socioeconômica. No entanto, o SSNHL é uma de doença da qual a recuperação por tratamento imediato e apropriado pode melhorar drasticamente a qualidade de vida dos pacientes e reduzir a necessidade de aparelhos auditivos.
Até o momento, o tratamento mais utilizado para SSNHL é o corticosteroide sistêmico e / ou intratimpânico. A OHB é outra opção que pode aliviar edema e isquemia, administrando oxigênio de alta pressão no ouvido interno para restaurar a audição. Desde o primeiro relato de caso da OHB para tratamento de SSNHL na década de 1960, vários ensaios clínicos randomizados (ECRs) e estudos não randomizados investigando o benefício da OHB foram relatados. Como um tratamento auxiliar à terapia médica padrão (MT) que inclui corticosteroides sistêmicos, a OHB promove ganho auditivo. No entanto, existem evidências limitadas de que a OHB melhora definitivamente o resultado da SSNHL. Portanto, esta pesquisa realizou uma revisão sistemática e metanálise de 19 estudos para comparar HBOT + MT com MT isoladamente como tratamento para pacientes com SSNHL.
Características da pesquisa
A maioria do estudo consistiu em investigações retrospectivas observacionais, enquanto 2 foram estudos prospectivos e 3 ensaios clínicos randomizados. Todos eles consistiram em pacientes com SSNHL com duração de acompanhamento entre semanas ou meses. 8 desses estudos tiveram resultados imediatos após o tratamento. O início médio do tempo de OHB variou de 3 a 48,2 dias e em 7 casos, a oxigenoterapia foi usada com tratamento resgate.
Adição de OHB e recuperação auditiva e ganho auditivo absoluto
As taxas de recuperação auditiva completas nos grupos OHB mais tratamento médico padrão e MT isoladamente foram 264 de 897 (29,4%) e 241 de 1167 (20,7%), respectivamente, e as taxas de qualquer recuperação auditiva foram de 621 de 919 (67,6%) e 585 de 1194 (49,0%), respectivamente. Os resultados combinados dos modelos de efeitos aleatórios favoreceram significativamente o grupo OHB + MT em relação ao grupo MT para recuperação auditiva completa (OR combinada, 1,61; IC 95%, 1,05-2,44) e para qualquer recuperação auditiva (OR combinada, 1,43; 95 % CI, 1,20-1,67).
Heterogeneidade significativa foi observada para ambos os resultados. As plotagens de funil, juntamente com os resultados do teste de Egger e Begg não demonstraram viés de publicação significativa para recuperação auditiva completa e recuperação auditiva.
O ganho auditivo absoluto foi significativamente maior no grupo HBOT + MT do que no grupo MT sozinho para as frequências gerais (diferença média ponderada, 8,74; IC 95%, 5,05-12,43 dB). Tendências semelhantes foram observadas para cada nível de frequência, embora nenhuma tenha sido estatisticamente significativa, exceto em 500 Hz.
Gravidade da perda auditiva inicial e recuperação auditiva
Para avaliar a associação diferencial da OHB de acordo com a gravidade da perda auditiva inicial, os resultados foram comparados separadamente por grupos com perda auditiva grave a profunda (≥70 dB) ou perda auditiva leve a moderada (<70 dB). Para recuperação auditiva completa e qualquer recuperação auditiva, a OHB + MT foi mais benéfica do que o MT sozinho no grupo com perda auditiva grave a profunda do que no grupo com perda auditiva leve a moderada.
Evidências anteriores sobre OHB para SSNHL
Até o presente momento, o tratamento da SSNHL concentrou-se principalmente na melhoria do fluxo sanguíneo e no aumento do suprimento de oxigênio no ouvido interno. Embora existam várias opções de tratamento, incluindo corticosteroides sistêmicos e / ou intratimpânicos, agentes antivirais, vasodilatadores, anticoagulantes e expansores de plasma, nenhum tratamento definitivo para SSNHL foi provado por meio de ensaios qualificados ou metanálise. Como se pensa que os corticosteroides reduzem a inflamação e o edema associados ao SSNHL, 29 especialistas recomendam primeiro corticosteroides sistêmicos e / ou intratimpânicos, a menos que contraindicações específicas estejam presentes.
A eficácia da OHB foi atualizada no Cochrane Database of Systematic Reviews em 2012 por Michael H Bennett. Em sua revisão, uma chance de 25% de recuperação auditiva foi significativamente maior no grupo OHB (razão de risco, 1,39; IC95%, 1,05-1,84), enquanto não houve diferença na chance de 50% de recuperação auditiva (relação de risco 1,53; IC 95%, 0,85-2,78). Também foi observada uma melhora maior do limiar médio no grupo OHB do que no grupo controle (diferença média de 15,6; IC 95%, 1,5-29,8 dB).
O uso de corticosteroides sistêmicos e / ou intratimpânicos mais OHB tem sido considerado o tratamento mais eficaz para SSNHL por várias razões. No estudo de Bennett, apenas 392 pacientes em 7 estudos foram analisados; como o resultado foi dividido em ganhos absolutos e taxas de recuperação auditiva, o poder estatístico em sua revisão foi insuficiente e os resultados provavelmente não são confiáveis. Além disso, os estudos incluídos não forneceram informações detalhadas sobre estratégia ou protocolo de tratamento, tornando impossível a análise de subgrupos de acordo com a gravidade da perda auditiva inicial ou dos protocolos de OHB.
Desde essa revisão, vários estudos foram publicados apresentando resultados controversos em relação ao benefício da OHB. Saesen relatou em uma revisão narrativa recente que a OHB tem um benefício positivo no ganho auditivo como terapia adjuvante à MT padrão. O estudo também indicou que a OHB poderia ter um papel positivo como tratamento de resgate após a falha do tratamento inicial com corticosteroides. Portanto, foi necessária uma metanálise abrangente, abordando estudos recentes.
OHB em pacientes com SSNHL
Na análise feita pelo estudo foi verificado que a OHB fornece um benefício significativo como uma opção de tratamento adicional, juntamente com corticosteroides sistêmicos e / ou intratimpânicos. Em particular, este estudo demonstra pela primeira vez até hoje que a OHB + MT está associado a uma melhora significativa na recuperação auditiva completa e em qualquer recuperação auditiva em comparação com o MT sozinho. Esse achado é uma evidência importante das implicações clínicas da OHB no tratamento de SSNHL.
As estruturas na cóclea são vulneráveis a uma diminuição no suprimento de oxigênio nos tecidos. Além disso, o suprimento à cóclea depende da difusão de oxigênio pelos capilares, e não da oxigenação vascular direta. Portanto, acredita-se que a redução do fluxo sanguíneo para a orelha interna e a isquemia resultante sejam os mecanismos mais importantes para a ocorrência de SSNHL idiopático. Usando a OHB é possível maximizar a pressão parcial de oxigênio fornecida ao ouvido interno. Esse processo pode reduzir danos isquêmicos após o SSNHL e auxiliar na recuperação vascular. Além disso, pode fornecer efeitos antibacterianos através de radicais de oxigênio e promover a angiogênese com a regeneração do tecido.
Em termos de segurança, complicações sérias da OHB são incomuns, embora possa ocorrer na orelha média, seio e barotrauma pulmonar, sua incidência é baixa. Somente a plenitude do ouvido, que é completamente recuperável, é conhecida por ser um efeito adverso comum.
O uso da OHB é limitado, pois está disponível apenas em instalações especiais e os pacientes com claustrofobia não podem ser submetidos a este tratamento. Portanto, o benefício do ganho auditivo através da OHB pode exceder qualquer dano possível, principalmente se não houver resposta ao tratamento padrão com corticosteroides ou se houver perda auditiva inicial grave.
Implicações clínicas de análises de subgrupos
Os resultados de estudos anteriores indicaram que o benefício da OHB pode ser maior em pacientes mais afetados. Especialistas também sugeriram que a OHB pode ser mais eficaz em idades inferiores a 60 anos, com aplicação precoce da OHB em 3 meses e em um grupo com maior perda auditiva inicial superior a 60 dB, embora o nível de evidência seja fraco.
Na presente meta-análise, descobrimos que o benefício da adição de OHB foi maior no grupo com perda auditiva grave a profunda de pelo menos 70 dB. No entanto, como havia estudos limitados que forneciam resultados separados com base na gravidade inicial, o poder estatístico era baixo e são necessários estudos de acompanhamento.
Além disso, o grupo com OHB como tratamento de resgate recebeu maior benefício do que o grupo com OHB como tratamento adjuvante, o que também é controverso e merece novos estudos que controlem a estratégia da OHB.
O estudo presente de meta-regressão não mostra nenhuma evidência de que a idade influencia o benefício da OHB. Além disso, como a OHB foi realizada dentro de 3 meses em todos os participantes inscritos, a associação diferencial de acordo com o início do tempo de OHB não pôde ser avaliada.
É geralmente recomendado que 100% de oxigênio entre 2,0 e 2,5 ATA sejam administrados por 10 a 20 dias, com uma sessão de 90 minutos por dia, mas não há protocolos universais de OHB que tenham se mostrado eficazes. Pela primeira vez até o momento, foram analisadas as associações da duração e pressão máxima da OHB com um benefício do tratamento.
A perda auditiva neurossensorial súbita com perda auditiva grave a profunda (≥70 dB) na linha de base pode ser considerada uma indicação apropriada para a aplicação da OHB. Dado o maior benefício quando a OHB é usada como tratamento de resgate, a oxigenoterapia pode ser aplicada a casos refratários que não respondem ao tratamento médico 2 a 4 semanas após o início da perda auditiva.
Em termos de estratégia de OHB, um protocolo de 2 semanas com uma sessão de 90 minutos por dia pode ser recomendado ou, alternativamente, um protocolo de 20 dias com uma sessão de 60 minutos por dia para atingir uma duração total de pelo menos 1200 minutos de OHB. Como o aumento da pressão máxima durante a OHB para 2,5 ou mais ATA não proporcionou nenhum benefício para a recuperação auditiva, a pressão do ar pode ser mantida entre 2,0 e 2,5 ATA, conforme recomendado atualmente.
Estudos futuros devem usar um regime padronizado de OHB para investigar a eficácia da OHB como tratamento de resgate para pacientes refratários à MT com corticosteróides. Em particular, os intervalos apropriados devem ser clarificados entre o início, a avaliação da falha inicial do tratamento e a OHB como tratamento de resgate.
Limitações
Essa metanálise tem várias limitações. Primeiro, os estudos selecionados variaram em suas características clínicas e metodológicas. Segundo, embora não houvesse evidência de viés de publicação, os principais resultados mostraram considerável heterogeneidade. Terceiro, considerando que a maioria dos estudos, exceto os ensaios clínicos randomizados, não forneceu resultados ajustados, efeitos de confusão medidos ou não medidos poderiam existir devido às diferentes características da linha de base entre os grupos de estudo e controle. Quarto, porque uma proporção substancial de pacientes com SSNHL experimenta recuperação espontânea, o benefício da OHB ou do tratamento médico pode não ter sido avaliado com precisão. Pode haver um efeito de viés causado pela recuperação espontânea durante a OHB como tratamento de resgate ou OHB prolongada. No entanto, no caso da OHB como tratamento de resgate, qualquer benefício não seria significativo devido ao longo período entre o início e a terapia. Para OHB prolongada, a recuperação espontânea durante a terapia não pode ser distinguida dos benefícios do tratamento. Portanto, dado um tamanho suficiente da amostra combinada, é razoável supor que a probabilidade desse benefício seja distribuída igualmente nos dois grupos.
Conclusões
Para SSNHL, o uso de OHB com a medicina padrão mostrou-se uma opção de tratamento mais vantajosa do que apenas MT. Foi observado um benefício da OHB em pacientes com SSNHL que tiveram perda auditiva grave a profunda no início do estudo e foram submetidos à OHB como tratamento de resgate com uma duração total prolongada da OHB. São necessários estudos adicionais utilizando indicações bem definidas e protocolos padronizados de OHB.
Leia o estudo completo aqui.