A Síndrome de Fibromialgia (SFM) é uma doença persistente e debilitante que se estima prejudicar a qualidade de vida de 2–4% da população, com razão de incidência de mulheres para homens de 9: 1. A SFM é um importante exemplo representativo de sensibilização do sistema nervoso central e está associada à atividade cerebral anormal. Os principais sintomas incluem dor crônica generalizada, alodinia e sensibilidade difusa, juntamente com fadiga e distúrbios do sono. A síndrome ainda é indescritível e refratária. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) sobre os sintomas e a atividade cerebral na SFM.
Síndrome de Fibromialgia (SFM) é uma doença persistente e debilitante que se estima prejudicar a qualidade de vida de 2–4% da população, com razão de incidência de mulheres para homens de 9: 1. A SFM é a segunda doença mais comum, depois da osteoartrite, observada por reumatologistas. Os sintomas que definem a SFM incluem dor crônica generalizada, dor intensa em resposta à pressão tátil (alodinia), espasmos musculares prolongados, fraqueza nos membros, dor nos nervos, espasmos musculares, palpitações e sensibilidade difusa, juntamente com fadiga, distúrbios do sono e deficiências cognitivas. Essas deficiências incluem problemas com a memória de curto e longo prazo, consolidação da memória de curto prazo, velocidade prejudicada de processamento de informações, atenção reduzida e desempenho multitarefa limitado. A SFM é uma doença persistente com sintomas que têm um efeito devastador na vida das pessoas, incluindo capacidade limitada de se envolver em atividades cotidianas, capacidade limitada de manter o trabalho fora e dificuldades para manter relacionamentos normais com a família, amigos e empregadores. Essas limitações podem levar à ocorrência de ansiedade e depressão em muitos pacientes com SFM.
O objetivo desse estudo foi fornecer uma avaliação firme do efeito da OHB na atividade cerebral e no bem-estar de pacientes com SFM e procurar correspondência entre as alterações na atividade cerebral avaliadas por imagens SPECT e melhorias nos sintomas da SFM.
Síndrome desafiadora
A SFM não é completamente compreendida, em parte porque não há evidência de um único evento que “cause” a fibromialgia. Em vez disso, muitos estressores físicos e / ou emocionais podem desencadear ou agravar os sintomas. Esses incluíram certas infecções, como uma doença viral ou doença de Lyme, bem como traumas emocionais ou físicos.
Estabelecer critérios diagnósticos adequados também é um desafio. O American College of Rheumatology (ACR) introduziu a primeira classificação de fibromialgia em 1990. Com o tempo, esses critérios invocaram objeções conceituais e práticas. Por exemplo, muitos médicos não sabiam avaliar os tender points. Outra ressalva teve a ver com o fato de que características importantes, como fadiga e sintomas cognitivos, não foram incluídas nos critérios de 1990. Alguns questionaram a validade de definir a fibromialgia como uma síndrome única devido à sobreposição entre seus sintomas e os de outras condições, como a síndrome da fadiga crônica. Para resolver as dificuldades associadas à classificação e diagnóstico da SFM, Wolfe et al. propuseram novos critérios práticos simples que não requerem exame de tender points e ainda classificam corretamente quase 90% dos casos diagnosticados pelos critérios de classificação do ACR de 1990.
Como acontece com muitas outras síndromes, não há cura eficaz para a SFM e nenhum tratamento acordado - o tratamento sugerido depende da classificação de escolha. Aqueles que consideram a SFM um distúrbio neurológico, defendem a farmacoterapia. Todos os tratamentos atuais, como medicamentos prescritos, exercícios aeróbicos e terapias cognitivo-comportamentais, consistem no controle dos sintomas. Os programas integrados com base nesses tratamentos demonstraram aliviar a dor e alguns outros sintomas, mas com eficácia limitada.
Procurando uma solução - Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB)
Claramente, novos métodos devem ser examinados a fim de fornecer alívio sustentado aos pacientes com SFM. Nosso estudo foi motivado pela ideia de que a Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) pode retificar a função cerebral anormal subjacente aos sintomas de pacientes com SFM. A hipótese é baseada em novos estudos que demonstram que OHB pode induzir neuroplasticidade que leva ao reparo de funções cerebrais cronicamente prejudicadas e melhora da qualidade de vida em pacientes pós-AVC e pacientes com Lesão Encefálica Traumática (mTBI) leve com síndrome pós-concussão prolongada (PCS), mesmo anos após o insulto cerebral.
É plausível que o aumento da concentração de oxigênio por OHB possa alterar o metabolismo cerebral e a função glial para retificar a atividade anormal cerebral associada à SFM. Já foi demonstrado que a exposição ao oxigênio hiperbárico induz efeito anti-inflamatório significativo em diferentes condições e patologias. Como tal, também foi demonstrado que a OHB repetitiva pode atenuar a dor, reduzindo a produção de mediadores inflamatórios das células gliais.
Participantes
O estudo foi realizado como um ensaio clínico prospectivo conduzido no instituto hiperbárico e na unidade de pesquisa do Assaf-Harofeh Medical Center, Israel. E utilizou a abordagem cruzada, onde os participantes são divididos aleatoriamente em dois grupos. Um, o grupo de teste, recebe dois meses de tratamentos diários com OHB, enquanto o outro, o grupo de controle, fica sem tratamentos durante esse tempo. Este último recebe os mesmos tratamentos dois meses depois. Os desfechos do estudo incluem, além das avaliações fisiológicas, também avaliações clínicas computadorizadas detalhadas e cegas com exames SPECT que foram comparados às cegas para todos os pacientes.
Os sessenta participantes eram pacientes com idades entre 21-67, com diagnóstico de fibromialgia pelo menos 2 anos antes da inclusão. O diagnóstico de fibromialgia foi baseado em dois critérios: (1) sintomas de dor generalizada ocorrendo acima e abaixo da cintura e afetando os lados direito e esquerdo do corpo; (2) Descoberta física de pelo menos 11 dos 18 pontos dolorosos.
As exclusões foram devido a patologia torácica incompatível com OHB, doença do ouvido interno, claustrofobia e incapacidade de assinar o consentimento informado. Não foi permitido fumar durante o estudo.
Os pacientes incluídos foram divididos aleatoriamente em dois grupos (randomização 1: 1): um grupo tratado e um grupo cruzado. Os desfechos do estudo incluíram avaliações de contagem de pontos dolorosos, limiar de dor, comprometimento funcional, gravidade dos sintomas (e Qualidade de vida. Além disso, os desfechos do estudo incluíram a avaliação da atividade cerebral de acordo com imagens SPECT. As avaliações foram feitas por médicos e neuropsicológicos que desconheciam a inclusão dos pacientes no controle cruzado ou nos grupos tratados.
Os pacientes no grupo tratado foram avaliados duas vezes - no início do estudo e após 2 meses de OHB. Os pacientes do grupo cruzado foram avaliados três vezes: linha de base, após 2 meses de período de controle (sem tratamento) e após 2 meses subsequentes de OHB. As avaliações pós-OHB, bem como as varreduras de SPECT, foram feitas mais de 1 semana (1–4 semanas) após o término do protocolo de OHB. O seguinte protocolo de OHB foi praticado: 40 sessões diárias, 5 dias / semana, 90 minutos cada, oxigênio a 100% com intervalos aéreos a 2.0ATA.
Avaliação do estado da síndrome
Contagem de pontos sensíveis e avaliações de limiar de dor - O nível de resposta à dor foi avaliado quantitativamente em termos de avaliação do ponto sensível por um reumatologista, que desconhecia a atribuição do grupo. A sensibilidade foi avaliada manualmente e quantificada usando um dolorímetro.
Comprometimento funcional - Uma versão validada em hebraico do Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) foi usada para avaliar o nível de comprometimento funcional.
Estresse psicológico - A lista de verificação de sintomas (SCL-90) foi usada para examinar o nível de sofrimento psicológico. Este questionário consiste em 90 itens medindo 9 subescalas clínicas: somatização, obsessão-compulsão, sensibilidade interpessoal, depressão e ansiedade, hostilidade, ansiedade fóbica, ideação paranóide e psicoticismo.
Avaliação de qualidade de vida - A qualidade de vida (QV) foi avaliada pelo questionário SF-36. Esta medida de QV relacionada à saúde contém 36 itens, e o estado de saúde é avaliado em três domínios: estado funcional, bem-estar e avaliação geral da saúde.
Brain Functional Imaging - Tomografia computadorizada de emissão de fóton único (SPECT) do cérebro foi conduzida com 925-1,110 MBq (25-30 mCi) de dimmer de tecnécio-99m-metil-cisteinato (Tc-99m-ECD) em 40-60 min após a injeção usando um detector duplo câmera gama (ECAM ou Symbia T, Siemens Medical Systems) equipada com colimadores de alta resolução. Os dados foram adquiridos em etapas de 3 graus e reconstruídos iterativamente com o método de Chang (μ = 0,12 / cm) correção de atenuação.
Resultados
O estudo foi realizado entre maio de 2010 e dezembro de 2012. Sessenta pacientes do sexo feminino assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Oito pacientes foram excluídos antes do tratamento com oxigênio hiperbárico e quatro pacientes adicionais foram excluídos durante o tratamento.
Exclusões
Sete pacientes se recusaram a entrar na câmara hiperbárica antes do início do período de controle / tratamento (3 no grupo cruzado e 4 no grupo tratado). Um paciente foi excluído do grupo crossover durante o período de controle. E quatro pacientes decidiram desistir durante o protocolo de tratamento devido a tontura, claustrofobia e incapacidade de ajuste por “bombeamento da orelha” à condição hiperbárica (2 no grupo cruzado e 2 no grupo tratado).
Assim, 48 pacientes (24 no grupo tratado e 24 no grupo cruzado) foram incluídos na análise final. Todos os pacientes eram mulheres com idades entre 21-67, e o tempo decorrido desde o diagnóstico da SFM até o recrutamento para o estudo foi de 2-22 anos, com média de 6,5 anos.
O efeito na dor – avaliação de pontos de proposta
O efeito do tratamento com OHB na dor dos pacientes, conforme avaliado pela mudança no limiar do dolorímetro dos pontos dolorosos: os dois grupos tiveram pontuações médias muito próximas na linha de base para ambas as medidas (dentro do erro padrão). Também é transparente que os tratamentos OHB de ambos os grupos levaram a melhorias estatisticamente significativas nas pontuações médias de ambos os limiares de dolorímetro e do número de pontos dolorosos.
A pontuação do limiar do dolorímetro melhorou significativamente após OHB no grupo tratado (alteração média 1,11 ± 0,79, p <0,001) e no grupo cruzado após OHB (alteração média 1,29 ± 0,76, p <0,001). Os tamanhos de efeito eram grandes: as medidas d de Cohen foram 1,3 e 1,68, respectivamente. O número de pontos dolorosos foi significativamente reduzido após OHB no grupo tratado (alteração média 8,46 ± 5,36, p <0,001) e no grupo cruzado após OHB (alteração média 11,54 ± 4,93, p <0,001). Os tamanhos de efeito foram grandes: as medidas D de Cohen foram 1,5 e 2,24, respectivamente.
Os efeitos nas funções físicas, sofrimento psicológico e qualidade de vida
Avaliações de função física - A pontuação FIQ melhorou significativamente após OHB no grupo tratado (alteração média 1,31 ± 0,99, p <0,001) e no grupo cruzado após OHB (alteração média 1,02 ± 0,92, p = 0,05). Os tamanhos de efeito foram grandes e médios: as medidas D de Cohen foram 1,29 e 0,64, respectivamente. Como esperado, não houve melhora na pontuação FIQ no grupo de crossover após o período de controle.
Estresse psicológico - A pontuação SCL-90 melhorou significativamente após OHB no grupo tratado (alteração média 1,10 ± 0,79, p <0,01) e no grupo cruzado após OHB (alteração média 1,29 ± 0,76, p = 0,05). Os tamanhos de efeito foram médios: as medidas D de Cohen foram 0,66 e 0,60, respectivamente. Como esperado, não houve melhora na pontuação SCL-90 no grupo de crossover após o período de controle.
Avaliações de qualidade de vida - A pontuação SF-36 melhorou significativamente após OHB no grupo tratado (alteração média 0,34 ± 0,33, p <0,01) e no grupo cruzado após OHB(alteração média 0,23 ± 0,39, p = 0,05). Os tamanhos de efeito foram grandes médios: as medidas D de Cohen foram 1,0 e 0,58, respectivamente. Como esperado, não houve melhora na pontuação SF-36 no grupo de crossover após o período de controle.
Examinando as mudanças relativas - Semelhante aos escores relacionados à dor, há também uma alta variabilidade de paciente para paciente nos escores FIQ, SCL-90 e SF-36. Portanto, também inspecionamos o efeito do OHB nas mudanças relativas nessas pontuações. Os resultados mostrados revelam melhorias significativas em todas as pontuações após o tratamento para ambos os grupos.
Avaliações de SPECT de mudanças na atividade cerebral
Motivação - Os estudos revelaram uma diferença notável na atividade cerebral entre os dois grupos. Em particular, eles descobriram que a SFM está associada com atividade elevada no córtex somatossensorial e atividade reduzida nos córtices frontal, cingulado, temporal medial e cerebelar. Esses resultados fornecem uma excelente referência de controle independente com a qual as alterações na atividade cerebral após OHB devem ser comparadas.
Mudanças na ingestão de medicamentos relacionados à dor
A melhora da dor consequente à OHB levou a uma diminuição significativa no nível de ingestão de medicamentos analgésicos pelos pacientes em ambos os grupos. Mais especificamente, 9 pacientes do grupo tratado estavam sob medicação crônica diária com analgésicos (5 estavam tomando dois medicamentos diferentes e 4 estavam tomando um) antes da OHB. Após a OHB, 3 pacientes abandonaram completamente a medicação, 3 de 5 continuaram com dois medicamentos e 3 de 4 continuaram com um medicamento, p = 0,02. No grupo cruzado, 12 pacientes estavam sob medicação crônica diária de analgésicos antes da OHB (2 com duas drogas e 10 com uma droga). Todos continuaram tomando os medicamentos durante o período de controle. Como consequência do período de OHB, 5 pacientes pararam de tomar os medicamentos completamente e todos os outros 7 pacientes tomaram um medicamento, p = 0,02. Com relação ao uso crônico de antidepressivos, no grupo tratado, os 7 pacientes que foram tratados cronicamente antes da OHB continuaram com seus medicamentos ao final do tratamento. No grupo cruzado, dos 12 pacientes tratados com antidepressivos no início do estudo e durante o período de controle, 8 continuaram com seus medicamentos após os tratamentos OHB, p = 0,04.
Conclusão
Este estudo fornece evidências de que a OHB pode melhorar a qualidade de vida e o bem-estar de muitos pacientes com SFM. Ele mostra pela primeira vez que a OHB pode induzir neuroplasticidade e retificar significativamente a atividade cerebral em áreas relacionadas à dor de pacientes com SFM. Além disso, são necessários estudos para encontrar a curva de dose-resposta ideal e o tempo ideal de tratamento. A observação de que as características da dor podem flutuar e até piorar nas primeiras 10 a 20 sessões, antes de sua resolução, merece atenção e investigação futura. Como atualmente não há solução para pacientes com SFM e como a OHB está obviamente levando a uma melhora significativa, parece razoável permitir que os pacientes com SFM se beneficiem da OHB, se possível, agora, em vez de esperar até que estudos futuros sejam concluídos.
O estudo completo com gráficos e detalhamento de cada etapa está disponível aqui.