Revisão sistemática e meta-análise de dados individuais de pacientes de estudos observacionais
A embolia gasosa arterial cerebral iatrogênica (CAGE) causada por procedimentos médicos invasivos pode ser tratada com Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB). Estudos anteriores sugeriram que o início da OHB dentro de 6 a 8 horas está associado a maior probabilidade de resultado favorável, quando comparado ao tempo até a OHB além de 8 horas. Realizamos uma meta-análise de estudos observacionais em nível de grupo e de paciente individual, para avaliar a relação entre o tempo até a OHB e o resultado após CAGE iatrogênico.
Introdução
Procedimentos médicos invasivos podem levar ao arrastamento acidental de gás para a circulação. A entrada de gás vascular pode complicar praticamente qualquer procedimento, mas as categorias típicas incluem cirurgia cardíaca, biópsia pulmonar, radiologia intervencionista e procedimentos envolvendo cateteres venosos centrais. Quando bolhas de gás fluem para a circulação cerebral, elas causam embolia gasosa arterial cerebral (CAGE), que se manifesta como acidente vascular cerebral. Além da terapia de suporte e do aumento da fração inspirada de oxigênio, o único tratamento estabelecido para CAGE é a Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB), que diminui o tamanho das bolhas devido ao aumento da pressão ambiente e à rápida desnitrogenação, além de otimizar a oxigenação do tecido cerebral marginalmente perfundido.
Métodos
As pesquisas combinaram termos para 'doença iatrogênica', 'cérebro', 'embolia gasosa' e 'Oxigenoterapia Hiperbárica', os protocolos de pesquisa completos podem ser encontrado no arquivo adicional 1. A inclusão dos artigos foi feita em duas rodadas (primeiramente com base no título e resumo, posteriormente com base no texto completo) por dois autores (RPW e NK) de forma independente.
Resultados
O fluxograma PRISMA do processo de busca e seleção mostra que um total de 10 estudos foram utilizados na análise. Destes 10 estudos, oito continham dados individuais ao nível do paciente e dois relataram apenas dados ao nível do grupo. A definição de resultado favorável usada nesses dois estudos que relataram dados em nível de grupo foi consistente com a nossa própria definição de resultado favorável usada para pontuação dos dados individuais dos pacientes, portanto, pudemos combinar todos os estudos para meta-análise.
Discussão
O estudo mostra que em pacientes com evolução favorável após CAGE, o tempo médio até a OHB foi aproximadamente 2,4 horas menor do que em pacientes com evolução desfavorável. Dados individuais de pacientes mostram uma relação entre o tempo até a OHB e a probabilidade de resultado favorável, que diminui de aproximadamente 65% quando a OHB é iniciada imediatamente, para 30% quando a OHB é iniciada após aproximadamente 15 horas.
Os resultados da pesquisa se alinham parcialmente com as conclusões tiradas em vários dos estudos incluídos nesta meta-análise, bem como com um grande estudo de coorte prospectivo que a OHB parece ser mais eficaz quando iniciada no máximo 6–8 horas após o início dos sintomas. Os dados ampliam as conclusões desses estudos e sugerem que a relação entre o tempo até a OHB e o resultado não deve ser vista como um fenômeno on-off com um ponto de corte em 6-8 horas, mas sim como um continuum no qual mais cedo é melhor.
A pesquisa acredita que a associação entre OHB precoce e resultado favorável no CAGE é altamente sugestiva de um efeito terapêutico real da OHB, e que os resultados fornecem evidências convincentes para encaminhar todos os casos de CAGE iatrogênico para uma instalação hiperbárica na primeira oportunidade. Uma associação, entretanto, não prova causalidade. Embora tenhamos ajustado nosso modelo para gravidade das manifestações, confusão residual ainda pode estar presente. Por exemplo, o atraso no início da OHB pode ser indicativo de atraso no reconhecimento e diagnóstico de CAGE, casos em que não apenas a OHB é atrasada, mas possivelmente também outros aspectos importantes do tratamento de suporte, como a aplicação de hiperóxia normobárica. Pode ser possível que pacientes com início precoce de OHB já tenham sido internados em um centro com câmara hiperbárica.
Além das causas iatrogênicas, o CAGE também pode ocorrer no barotrauma pulmonar. Durante atividades nas quais os indivíduos apresentam alto risco de barotrauma pulmonar, como treinamento de fuga em submarinos, a suspeita clínica de CAGE é alta e a terapia de recompressão pode estar imediatamente disponível. Pesquisa anterior demonstrou que, nessas circunstâncias, uma porcentagem de recuperação de 91% pode ser alcançada, e outro estudo observou uma taxa de cura de 74% em mergulhadores com CAGE que foram tratados com OHB dentro de 2 horas. O fato de que em nossos dados a taxa de sucesso com o início imediato da OHB foi de apenas 65% pode ser explicada pelas diferenças óbvias entre mergulhadores e estagiários de fuga de submarinos saudáveis e pacientes clínicos (com possíveis comorbidades) que sofrem CAGE devido a um procedimento médico invasivo.
No presente estudo, após 20-25 horas, a influência do atraso adicional no resultado é muito menos clara do que nas primeiras horas. Embora este resultado deva ser encarado com cautela, devido ao número cada vez menor de indivíduos (e intervalos de confiança correspondentemente mais amplos) com atrasos mais longos, pode indicar que após este tempo a recuperação é principalmente determinada pelo curso natural da doença, e o valor da OHB é limitada. Isto sugeriria que nos casos em que a OHB não pode ser iniciada dentro deste prazo, devido ao atraso no reconhecimento e/ou no tempo de transporte para uma instalação com câmara hiperbárica, pode-se considerar suspender a OHB e concentrar-se na terapia de suporte ideal, incluindo oxigénio normobárico. No entanto, como vários casos foram publicados com atrasos superiores a 24 horas, recomendamos considerar OHB mesmo em casos com atraso prolongado.
Os pontos fortes do estudo presente são a pesquisa sistemática da literatura, os esforços para obter informações adicionais dos autores originais, a classificação dos sintomas e resultados por dois revisores independentes, o ajuste do nosso modelo para a gravidade das manifestações e a combinação do nível individual do paciente e do grupo. dados para analisar nossos resultados. As limitações são o facto de, apesar dos nossos esforços, termos recebido apenas uma resposta aos nossos pedidos de dados adicionais e, portanto, as nossas conclusões serem baseadas em menos pacientes do que seria possível de outra forma. Só conseguimos categorizar os pacientes em resultados favoráveis versus desfavoráveis, onde uma distinção mais refinada em várias categorias de resultados teria fornecido mais informações.
Os estudos incluídos utilizaram vários momentos para determinação do resultado clínico, o que introduziu alguma heterogeneidade. Além disso, tivemos que excluir pacientes em parada circulatória da análise de dados em nível de paciente, porque o fato de ser um preditor perfeito para desfavorável impediu seu uso no modelo linear generalizado de efeitos mistos. Deve-se ressaltar que isso não significa que um paciente que passou por um período de parada circulatória não deva ser considerado para OHB. O número de pacientes presos em nosso conjunto de dados foi muito pequeno (n = 6) e seria imprudente extrapolar o resultado desfavorável nestes seis pacientes para toda a população iatrogênica do CAGE. Uma última limitação do nosso estudo é que não obtivemos dados sobre o tipo e número de sessões de OHB. Acreditamos que pesquisas futuras sobre CAGE iatrogênico devem se concentrar em estudos observacionais de alta qualidade e, possivelmente, em ensaios randomizados que investiguem vários regimes de OHB, como sessões únicas versus sessões repetidas de OHB.
Conclusão
O estudo mostrou que o início precoce da OHB está associado a um aumento da probabilidade de resultado favorável em pacientes com CAGE iatrogênico, e que a probabilidade de resultado favorável diminui de aproximadamente 65% com o início imediato da OHB, para 30% quando a OHB é atrasada por 15 horas. Isto exige o reconhecimento precoce do CAGE iatrogênico e o início rápido da OHB. Consulte artigo original em inglês aqui.