Introdução
Queloides e cicatrizes hipertróficas são distúrbios fibroproliferativos da pele que resultam da cicatrização anormal da pele ferida ou irritada. Os queloides aparecem como nódulos ou tumores firmes e bem demarcados, com superfícies brilhantes e bordas irregulares. Fibras de colágeno grossas em massa são observadas por microscopia.
O evento precipitante mais frequente da formação de queloide é o trauma, incluindo cirurgia, piercing, lacerações e abrasões. Queimaduras leves e vacinações também estão associadas a queloides. A maior incidência de queloides ocorre durante a segunda e terceiras décadas de vida, embora também ocorram em crianças e idosos. Alguns estudos demonstraram que o tecido ao redor de um queloide está em estado hipóxico.
A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) é uma tecnologia estabelecida que tem sido usada há mais de 40 anos. Na OHB, os pacientes recebem tratamento com oxigênio em uma câmara de compressão sob pressão superior a uma atmosfera absoluta (ATA) de 100% de oxigênio para aliviar sua condição hipóxica. A OHB tem sido usada para tratar doenças e infecções de pele.
Na cirurgia plástica, a OHB é considerada uma terapia adjuvante bem-sucedida para promover a cicatrização de feridas, reduzir reações inflamatórias e melhorar a sobrevivência do retalho.
Muitos métodos de tratamento de queloides foram relatados. O problema mais frequente associado ao tratamento é a alta taxa de recorrência. Neste estudo, investigamos se a OHB adjuvante reduz a alta taxa de recorrência de queloides após excisão cirúrgica e radioterapia.
Materiais e métodos
Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: pacientes que compareceram à clínica nos meses ímpares receberam OHB (grupo O), enquanto aqueles que compareceram à clínica nos meses pares não receberam (grupo K). Um total de 134 pacientes, 33 homens e 101 mulheres, compuseram o grupo O e suas idades variaram de 16 a 52 anos (média (26,10±0,58) anos). Eles receberam OHB após excisão cirúrgica e radioterapia. Um total de 106 pacientes, 32 homens e 74 mulheres, compuseram o grupo K e suas idades variaram de 17 a 58 anos (média (28,06±0,92) anos). Esses pacientes foram tratados com excisão cirúrgica e radioterapia sem OHB. Pacientes com doenças sistêmicas que são contraindicações para OHB foram excluídos deste estudo. Os queloides estavam localizados no tórax ou ombro dos pacientes. Os
pacientes receberam um ou mais tratamentos não cirúrgicos.
Os pacientes recorrentes dos grupos acima foram incluídos nos dois grupos a seguir: pacientes recorrentes do grupo O (8 pacientes) foram colocados no grupo RO e pacientes recorrentes do grupo K (15 pacientes) foram colocados no grupo RK.
Todas as informações relevantes foram fornecidas aos pacientes antes do estudo. O
consentimento informado foi fornecido por todos os pacientes. Todas as informações do paciente foram registradas formalmente.
Método cirúrgico
Uma linha de incisão foi marcada na pele normal a 2 mm da borda do queloide. A cirurgia foi realizada sob anestesia local ou anestesia local mais sedação com desinfecção convencional e ficha cirúrgica estéril. Foi feito um corte profundo na pele e no tecido subcutâneo ao longo da linha marcada, e todos os tecidos queloides foram removidos. Foi realizada dissecção romba do tecido subcutâneo. Sutura em camadas foi utilizada para reduzir a tensão da sutura, e a incisão foi fechada com sutura intradérmica contínua de dupla camada com náilon monofilamentar 3-0. Se o queloide fosse muito grande para ser suturado sem tensão, era realizado um transplante de retalho ou enxerto de pele e a incisão era fechada com náilon monofilamento 5-0 com suturas interrompidas. Cuidados de enfermagem pós-operatórios de rotina foram fornecidos. As suturas foram removidas 14 dias após a cirurgia.
Para os pacientes que tiveram recorrência de queloide confirmada, uma segunda cirurgia foi realizada a qualquer momento após os pacientes terem dado consentimento para outro tratamento cirúrgico e o médico radioterapeuta considerar que outra rodada de radioterapia era segura (isso geralmente ocorre um ano após a primeira radioterapia tratamento). O queloide recorrente era geralmente pequeno. Foi removido e a ferida foi fechada diretamente.
Método de radioterapia
Pacientes cujas feridas foram fechadas primariamente ou fechadas com retalho cutâneo geralmente receberam radioterapia no 1º e 7º dia de pós-operatório (900 cGy cada). Se ocorressem algumas complicações, como infecção da ferida, deiscência da ferida ou necrose do retalho cutâneo, a segunda rodada de radioterapia era adiada até a cicatrização da ferida complicada. Nos pacientes cujas feridas foram fechadas com enxertos de pele, as incisões foram feitas primeiro ao redor da borda dos queloides (método pré-corte) no dia anterior à excisão dos queloides, e a rodada inicial de radioterapia foi realizada no dia seguinte, seguida de queloide. excisão e enxerto de pele no mesmo dia. A segunda rodada de radioterapia foi realizada quando o enxerto de pele sobreviveu e as suturas foram removidas.
Oxigenoterapia hiperbárica
Os pacientes do grupo O geralmente receberam OHB após a operação por 120 minutos, uma vez ao dia, durante duas semanas, após o qual o enxerto ou retalho de pele sobreviveu bem e as suturas foram removidas. Se ocorressem complicações, a OHB era continuada até a cicatrização da ferida. Os parâmetros operacionais foram os seguintes: a pressão do ar foi aumentada uniformemente durante 30 min para 0,2 MPa (2 ATAs) e depois mantida. Os pacientes receberam inalação de oxigênio por máscara (concentração de oxigênio de 100%) por 60 minutos continuamente. Depois disso, a pressão do ar foi reduzida uniformemente por 30 min.
Resultados
Um total de 240 pacientes com queloides foram incluídos neste estudo. No grupo OHB (um total de 134 pacientes), 119 pacientes foram totalmente curados, 7 foram parcialmente curados e 8 apresentaram recorrência de queloide (taxa de eficácia, 94,03%; taxa de recorrência, 5,97%). No grupo K (um total de 106 pacientes), 80 pacientes foram totalmente curados, 11 foram parcialmente curados e 15 apresentaram recorrência de queloide. Os resultados de satisfação estética do grupo OHB mostraram que 115 pacientes classificaram os resultados estéticos como excelentes e 10 classificaram os resultados como bons (taxa de satisfação, 93,28%). Os resultados do grupo K mostraram que 79 pacientes classificaram os resultados estéticos como excelentes e 7 consideraram os resultados como bons.
Discussão
Os queloides influenciam os pacientes tanto psicológica quanto fisicamente. A manifestação histológica mais importante dos queloides são os numerosos fibroblastos ricos em citoplasma com nucléolos claros nas camadas papilares e reticulares da derme. A massa consiste em fibras grosseiras de colágeno em um arranjo desordenado.
Fatores inflamatórios têm sido sugeridos como tendo relação com a formação de queloide, especialmente IL-6. Estudos anteriores descobriram que fatores pró-inflamatórios, como IL-6 e TNF-α, são regulados positivamente em tecidos queloides. Além disso, resultados anteriores mostraram que os VEGFs parecem desempenhar papéis importantes na patogênese dos queloides. Pesquisadores descobriram que o NF-κB desempenha um papel importante na regulação da inflamação, resposta imune e proliferação celular. A ativação da via do NF-κB está provavelmente intimamente ligada à proliferação celular anormal e à produção de matriz extracelular (ECM) em fibroblastos queloides. No entanto, o HIF-1α é altamente expresso no tecido queloide devido à sua exposição contínua à hipóxia, o que promove a adaptação das células a um microambiente hipóxico.
A OHB é amplamente utilizada na prática clínica. Na cirurgia plástica, a OHB é considerada uma terapia adjuvante bem-sucedida para promover a cicatrização de feridas, reduzir reações inflamatórias e melhorar a sobrevivência do retalho (Zhang et al., 2007; Demirtaş et al., 2014 ).
As incisões queloides são frequentemente vulneráveis à infecção após a radioterapia. A OHB pode melhorar a circulação sanguínea local e a cicatrização de feridas, aumentando a capacidade de oxigênio no sangue e a tensão do corpo. Com base nessa capacidade, aplicamos de forma inovadora OHB adjuvante ao tratamento de queloide e obtivemos resultados satisfatórios.
Os queloides podem ser o resultado de inflamação crônica na derme reticular. A hipóxia
influencia a fase inflamatória inicial da cicatrização de feridas. Além disso, a hipóxia induz inflamação através do HIF-1α. A OHB envolve respirar oxigênio puro em uma câmara de pressão superior a um ATA. A pressão aumenta o nível de oxigênio no plasma sanguíneo, o que afeta o sistema imunológico, a cicatrização de feridas e o tônus vascular. A OHB promove eficazmente a cicatrização de feridas e reduz as reações inflamatórias. De acordo com nossos estudos imunohistoquímicos, a expressão dos fatores inflamatórios detectados (IL-6, HIF-1α, TNF-α, NF-κB e VEGF) foi menor no grupo RO do que no grupo RK. Estes resultados sugerem que a OHB deprime a reação inflamatória associada à recuperação da incisão em pacientes com queloides após a operação. Além disso, estudos recentes demonstraram que os queloides são o resultado de uma inflamação crónica na derme reticular. Portanto, a OHB alivia a
inflamação e diminui a taxa de recuperação.
Evidências acumuladas sugerem que um microambiente hipóxico está associado aos queloides através do número anormalmente grande de microvasos ocluídos; além disso, a hipóxia pode desempenhar um papel crucial na patogênese do queloide. O nível de HIF-1α é consistentemente mais alto em tecidos queloides recém-biopsiados do que nas bordas normais da pele associadas, o que fornece evidência direta do estado hipóxico local nos queloides. Pesquisa descobriu que os valores de perfusão dos queloides e da pele adjacente eram significativamente maiores do que os da pele não adjacente. A intervenção precoce e oportuna da OHB pode melhorar muito a condição dos tecidos porque o HIF-1α é inibido.
O presente estudo constatou que a perfusão sanguínea do tecido queloide no grupo RO foi menor do que no grupo RK. Esse achado pode indicar que a OHB aumenta o conteúdo de oxigênio, mas diminui a perfusão sanguínea dos tecidos queloides. Este efeito pode influenciar a expressão do HIF-1α, reduzindo assim a taxa de recorrência do queloide.
Altas taxas de recorrência foram relatadas no tratamento cirúrgico de queloide sem terapia adjuvante. Pesquisa anterior encontrou taxas de recorrência variando de 45% a 100% em sua revisão da literatura e sugeriram que o tratamento adjuvante após cirurgia queloide deveria ser obrigatório. Os tratamentos adjuvantes mais relatados são injeções intralesionais e radioterapia. Levantamento anterior examinou 79 pacientes tratados com excisão cirúrgica completa e enxerto de pele de espessura total seguido de injeções de corticosteroides. Um total de 17 (21,5%) pacientes apresentaram recorrência após a cirurgia.
A radioterapia após a cirurgia é um método prevalente de tratamento de queloides. Pode efetivamente reduzir a recorrência, mas as taxas de recorrência permanecem altas em alguns relatórios. Estudo anterior relatou uma taxa de recorrência de 33% em seus estudos. Este resultado é idêntico ao obtido por outra pesquisa que trataram 203 queloides e a taxa de recorrência foi de 23,5%.
No presente estudo, a OHB adjuvante após excisão cirúrgica e radioterapia reduziu efetivamente a taxa de recorrência do queloide. A taxa de recorrência global foi de 5,97%, inferior à associada à excisão cirúrgica e radioterapia, para a qual a taxa de recorrência foi de 14,15%. Este resultado também é inferior aos obtidos por pesquisas anteriores que utilizaram a radioterapia como único método auxiliar de tratamento pós-operatório. Diferenças significativas também foram encontradas entre os dois grupos em relação aos índices de satisfação e à pontuação da escala de cicatrizes de Vancouver. A escala de cicatriz de Vancouver é usada para avaliar a aparência da cicatriz. O índice de satisfação baseia-se não apenas na aparência da cicatriz, mas também no alívio de sintomas, como coceira e dor. As diferenças óbvias entre esses grupos demonstraram o efeito da OHB no tratamento dos queloides. A OHB pode reduzir reações inflamatórias e hipóxia durante a cicatrização de feridas após procedimentos cirúrgicos.
A OHB é menos prejudicial e mais viável do que outras técnicas, como injeção intralesional ou terapia a laser. Os pacientes precisam apenas permanecer em uma sala de OHB para evitar encargos adicionais (por exemplo, injeções intralesionais dolorosas e gel de silicone que não é fácil de usar). Além disso, a OHB é econômica, o que aumenta a probabilidade de sua aceitação pelos pacientes. No entanto, certas características do corpo humano também devem ser consideradas na avaliação da taxa de recorrência. Os queloides dos pacientes registrados neste estudo ocorreram no tórax ou ombro. Essas duas áreas foram selecionadas porque ambas estão no tronco, de modo que a localização comum poderia evitar distorções incorridas pelas características do corpo. Em nosso estudo não incluímos queloides em outras partes como face orelha ou membros porque diferenças no suprimento sanguíneo e na atividade em várias partes do corpo dos pacientes podem causar alta variabilidade na recuperação pós-operatória e recorrência. Investigaremos a taxa de recorrência de queloides em outras partes do corpo no futuro.
Conclusões
A OHB reduz efetivamente a taxa de recorrência de queloides após excisão cirúrgica e
radioterapia, reduzindo a reação inflamatória e aliviando a hipóxia tecidual durante o processo de cicatrização da ferida. No entanto, pesquisas adicionais devem ser realizadas sobre seus mecanismos de ação.
Artigo original em inglês aqui.