Pesquisadores da Universidade de Nebraska Medical Center
Introdução
As queimaduras térmicas são comuns nos Estados Unidos, e aproximadamente 2 milhões de pessoas são feridas a cada ano, com cerca de 155 por milhão de pacientes que precisam de internação em um hospital e 6.500 casos resultando em morte. As queimaduras são lesões complexas e dinâmicas que causam profunda ativação de plaquetas e células brancas, destruição da microvasculatura por coagulação ou trombose e acúmulo de edema.
O tratamento médico de queimaduras é fundamental, especialmente quando são de segundo grau ou pior e quando uma quantidade substancial da superfície corporal é afetada. Existem vários fatores que explicam porque as queimaduras térmicas são difíceis de tratar, e a Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) pode ser usada como parte do regime de tratamento para reduzir o tempo de cicatrização e melhorar os resultados.
A característica da queimadura é descrita como uma zona de coagulação, circundada por uma área de estase e delimitada por eritema. A destruição e obstrução da microvascularização impedem a imunidade celular e humoral e altera a função dos macrófagos. A microcirculação fica mais comprometida nas primeiras 12 a 24 horas após a ocorrência da queimadura. A lesão pode permanecer em um estado de fluxo por 72 horas, e a falta de oxigenação gera necrose isquêmica rapidamente. A queimadura também causa edema extenso, causado por aumento da permeabilidade capilar, levando à hipoproteinemia. Isso provoca uma diminuição na pressão oncótica intravascular, e o fluido pode facilmente vazar da vasculatura para o espaço intersticial.
Os objetivos do tratamento de queimaduras são minimizar o edema, manter o tecido viável na zona de estase da queimadura, proteger a microvasculatura e aumentar as defesas do hospedeiro para evitar infecções. A OHB trata dessas perturbações fisiológicas e pode ser benéfica para os pacientes. Uma vez que o paciente esteja estabilizado, o tratamento visa então a sua sobrevivência, cicatrização rápida de feridas e redução de cicatrizes / pigmentação anormal, tudo isso com boa relação custo-benefício. O cuidado precoce de queimaduras térmicas é fundamental. É importante iniciar a ressuscitação com fluidos o mais rápido possível e o paciente às vezes precisará de vários litros de forma aguda. A equipe de tratamento deve ter como objetivo diminuir as perdas de fluido da ferida e desacelerar o crescimento bacteriano usando agentes tópicos e antibióticos antes de avançar com o plano de tratamento. O desbridamento, junto com a colocação de um enxerto de pele ou retalho, ajuda a auxiliar nesses casos.
O elemento mais preocupante para uma queimadura térmica é uma infecção, que é a principal causa de morte por queimaduras. Isso se deve à perda da barreira tegumentar que leva à invasão e ao crescimento bacteriano, bem como à microvasculatura obstruída ou comprometida que impede que elementos celulares e humorais cheguem ao local da queimadura. O sistema imunológico é amortecido, limitando as imunoglobulinas e a função dos macrófagos na quimiotaxia, fagocitose e outras propriedades antibióticas. Além da infecção, as queimaduras também podem levar a uma miríade de diferentes comorbidades, que incluem pneumonia, insuficiência respiratória, celulite, infecção do trato urinário (ITU) e sepse.
Oxigenoterapia Hiperbárica
Desde 1965, a terapia com OHB tem sido sugerida para melhorar os resultados em queimaduras térmicas depois que foi observado que cura queimaduras de segundo grau mais rapidamente em um grupo de mineiros de carvão em tratamento com terapia com monóxido de carbono. A pele adjacente às queimaduras de segundo e terceiro graus é mais hipóxica do que a pele normal, e estudos contínuos mostraram que o tecido hipóxico ao redor do local da queimadura pode retornar aos níveis normais de oxigênio com a administração de oxigênio sob pressão. Ele demonstrou diminuir o edema por meio da vasoconstrição, preservar a microcirculação e aumentar a oferta de oxigênio por um efeito osmótico direto. A OHB também auxilia na desativação da adesão dos glóbulos brancos.
A maioria dos estudos de tratamento hiperbárico de queimaduras foi relatada usando uma variedade de modelos de queimaduras animais, mostrando que a terapia OHB é benéfica na redução do edema, diminuindo a necessidade de fluidos, preservando as estruturas dérmicas com vascularização melhorada e aumentando a resposta imunológica. Em estudos em humanos, os resultados variam, mas apoiam o benefício potencial da terapia OHB como terapia adjuvante.
Uma revisão Cochrane foi publicada em 2004 que analisou um total de dois pequenos ensaios randomizados. Esses estudos demonstraram melhora na cicatrização, diminuição da mortalidade, redução na permanência hospitalar e diminuição da necessidade de cirurgia.
Existem estudos, no entanto, que mostraram pouco ou nenhum benefício com a terapia OHB. Evidências insuficientes estão disponíveis para apoiar o uso rotineiro de pacientes com queimaduras térmicas, embora seja uma terapia adjuvante amplamente utilizada. O oxigênio hiperbárico tem o potencial de diminuir o tempo de cicatrização e as necessidades de fluidos, bem como aumentar o sucesso dos enxertos de pele, mas mais estudos devem ser realizados para adotar isso na prática rotineira.
Anatomia e Fisiologia
As queimaduras térmicas são classificadas pela profundidade da lesão tecidual. Existem quatro classificações definidas pela American Burn Association:
Superficial: Envolve a camada epidérmica da pele. Essas lesões não formam bolhas, mas podem ser dolorosas. Eles geralmente se resolvem automaticamente em 1 semana.
Espessura parcial (segundo grau): Envolve a camada epidérmica e partes da camada dérmica. As queimaduras de espessura parcial superficial apresentam bolhas e são dolorosas, mas atenuam em 21 dias e geralmente não causam cicatrizes. As queimaduras profundas de espessura parcial sempre formam bolhas e causam danos aos folículos capilares e ao tecido glandular. Queimaduras profundas de espessura parcial são extremamente dolorosas. Essas queimaduras podem infeccionar e podem precisar ser enxertadas dependendo da extensão da lesão. Essas lesões demoram até 9 semanas para cicatrizar e formarão cicatrizes hipertróficas.
Espessura total (terceiro grau): Essas queimaduras percorrem toda a camada dérmica e frequentemente lesam o tecido subcutâneo. Burn eschars, ou a camada dérmica desnaturada, está intacta de forma aguda. A ferida pode ser anestésica devido à natureza necrótica da queimadura. A aparência pode ser cerosa ou cinza a preto. A escara da queimadura acabará caindo, revelando um leito de tecido de granulação. Se uma queimadura de espessura total não for submetida a cirurgia, ela cicatrizará por contratura. Essas queimaduras nunca cicatrizam espontaneamente.
Extensão para tecidos profundos (quarto grau): Essas queimaduras envolvem os tecidos moles subjacentes que podem envolver músculos ou ossos. Essas lesões podem ser fatais e precisam ser tratadas imediatamente.
Tratamento com OHB
A Oxigenoterapia Hiperbárica é indicada para queimaduras que se estendem até a derme e além. Cada caso pode variar, mas se um paciente tiver uma lesão por inalação, cicatrização prejudicada, edema extenso ou uma grande área de pele envolvida, a terapia HBO seria uma boa terapia adjuvante a ser adicionada. Se um paciente recebeu um enxerto ou retalho de pele, a OHB demonstrou melhorar o sucesso da colocação do enxerto.
O tratamento da OHB deve ser iniciado o mais rápido possível após a lesão. Tentar fazer três tratamentos nas primeiras 24 horas é o ideal, e depois duas vezes ao dia. As sessões têm 90 minutos de duração com 2,0 ATA a 2,4 ATA e devem ser continuadas por 20 a 30 sessões, embora o número de tratamentos dependa da extensão clínica da lesão e da resposta ao tratamento. Os pacientes são monitorados na câmara com manguitos de pressão arterial (PA) aprovados para uso em câmaras monoplace. O suporte do ventilador pode ser fornecido na câmara, o que é comum em pacientes que sofreram lesão por inalação. O gerenciamento de fluidos é crucial em pacientes queimados e deve ser iniciado antes do início da terapia com HBO. Vários litros de fluido podem ser necessários na fase aguda da lesão, e podem ser necessárias bombas para superar a pressão da câmara durante os tratamentos de OHB.
Complicações
Embora a terapia hiperbárica seja geralmente bem tolerada, é importante considerar as complicações potenciais que podem surgir em pacientes recebendo tratamento. O barotrauma em órgãos ocos do corpo é o efeito colateral mais frequente e os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente. A lesão barotraumática mais comum é o barotrauma da orelha média, que inclui derrame na orelha média e ruptura da membrana timpânica, com incidência de cerca de 2%. Este efeito colateral pode ser atenuado com instruções cuidadosas ao paciente em relação às técnicas de autoinsuflação durante o tratamento.
O barotrauma também pode envolver os seios da face e é normalmente encontrado em pacientes com infecções respiratórias superiores ou rinite alérgica. Os pacientes devem ser examinados cuidadosamente para essas pré-condições e podem até receber anti-histamínicos ou descongestionantes nasais para mitigar complicações potenciais durante as sessões de terapia.
O barotrauma pulmonar, embora menos comum, é outra complicação importante a se ter em mente. Antes do início da terapia hiperbárica, os pacientes devem ser totalmente avaliados quanto a um pneumotórax pré-existente, que deve ser tratado antes do início do tratamento. Na verdade, um pneumotórax não tratado é a única contraindicação absoluta à terapia hiperbárica.
A toxicidade sistêmica do oxigênio da terapia hiperbárica também pode causar um efeito colateral raro, mas preocupante: convulsões. As convulsões induzidas por Hiperic têm uma incidência de cerca de 0,011%, de acordo com uma análise retrospectiva de 2.334 pacientes. Eles também foram associados a pacientes que receberam certos medicamentos, incluindo insulina, esteroides, terapia de reposição tireoidiana e simpaticomiméticos e, portanto, os pacientes que tomam esses medicamentos devem ser monitorados cuidadosamente durante as sessões. Se ocorrerem convulsões, elas devem ser tratadas de forma aguda, reduzindo a concentração de Fi02 para a do ar (21%), administrando terapia anticonvulsivante e interrompendo o tratamento hiperbárico o mais rápido possível.
Resultados clínicos
- Em resumo, a terapia OHB nas primeiras 24 horas de queimadura mostrou:
- Diminuir o edema por vasoconstrição e diminuir a chance de choque por queimadura;
- Diminuir infecções de feridas;
- Promova a epitelização;
- Aumenta a viabilidade de retalhos de pele e enxertos;
- Ser eficaz contra monóxido de carbono e lesões por inalação de fumaça;
- Reduzir as necessidades de fluido do paciente;
- Neutralize a isquemia no tecido, aumentando os níveis de oxigênio do tecido hipóxico para níveis suprafisiológicos.
Vinte e quatro horas após as lesões por queimadura térmica, a OHB demonstrou:
- Aliviar um íleo paralítico;
- Diminuir a incidência de úlceras de Cushing;
- Reduz cicatrizes hipertróficas e ulcerações;
- Neutraliza encefalopatia por queimadura / edema cerebral;
- Reduzir o tempo de internação;
- Reduza a necessidade de cirurgia.
As queimaduras térmicas são mais bem tratadas por uma equipe interprofissional, incluindo uma enfermeira que cuida de feridas. Embora o tratamento na maioria dos pacientes seja de suporte, evidências recentes indicam que a terapia com OHB pode ajudar a cicatrizar feridas mais rapidamente. No entanto, o estado vascular da ferida deve ser avaliado porque, sem suprimento de sangue adequado, a terapia de OHB nem sempre funciona e o envio empírico de cada paciente para terapia de OHB não é custo-efetivo.
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