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Tratamento com OHB para isquemia do retalho de mastectomia: uma série de casos de 50 mamas

Quando pacientes com câncer de mama que necessitam de mastectomia optam por uma reconstrução mamária, um grande benefício de uma reconstrução imediata é o melhor resultado estético em comparação com a reconstrução tardia. No entanto, a mastectomia com reconstrução imediata leva a uma maior taxa de complicações pós-operatórias e uma maior necessidade de reoperação. A isquemia do retalho de mastectomia levando à necrose é relatada em 4,3% e 14% dos pacientes que foram acompanhadas prospectivamente após mastectomia e reconstrução imediata.


Os seguintes fatores de risco têm sido associados à isquemia e necrose do retalho de mastectomia: idade, índice de massa corporal (IMC) > 30 kg·m -2 , copo de tamanho maior, tabagismo anterior ou atual, hipertensão, cirurgia de redução de mama prévia, radioterapia prévia, mastectomia poupadora de mamilo, tempo desde a incisão até a remoção da amostra, peso da amostra de mastectomia (> 500 gramas), reconstrução mamária em um estágio, uso de matriz dérmica acelular e volume de enchimento do expansor de tecido operatório > 300 cm 3. Esses fatores podem levar à perfusão prejudicada do retalho de mastectomia e resultar em necrose da pele.


Os tratamentos atuais da isquemia do retalho de mastectomia incluem pomada de nitroglicerina, sulfadiazina de prata tópica, dimetilsulfóxido tópico, antibióticos orais ou intravenosos, infusão de Dextran-40, e expansão do expansor de tecido do tecido bem perfundido para criar tecido suficiente para excisão de necrose de espessura total e fechamento primário 4-6 semanas após a cirurgia. Cinco a 67% dos pacientes com isquemia do retalho de mastectomia requerem reoperação incluindo desbridamento ou remoção do expansor de tecido ou implante.


O tratamento com oxigenoterapia hiperbárica (OHB) tem sido usado para tratar vários retalhos e enxertos de pele isquêmicos. Embora alguns tipos de comprometimento do retalho possam ser abordados por reexploração, quando não há causa mecânica corrigível de isquemia do retalho. A OHB pode ser usada para hiperoxigenar o retalho e reduzir o edema, pode prevenir a progressão da isquemia para necrose ou limitar a extensão da necrose. Em uma série de casos de 65 retalhos de pele comprometidos no pós-operatório tratados com OHB, 36 (55%) mostraram “cicatrização completa” e 22 (34%) “melhora acentuada”. Apenas cinco relatos de casos e um pequeno estudo caso-controle foram identificados relatando que a OHB pode prevenir com sucesso a necrose de retalhos cutâneos isquêmicos após mastectomia.


Em recente revisão sobre os desafios e soluções para a necrose do retalho cutâneo de mastectomia, a OHB foi mencionada como tendo sucesso em relatos de casos. No entanto, nessa revisão, o uso de OHB não foi recomendado devido à falta de séries maiores para apoiar seu uso. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar os resultados da OHB em pacientes com isquemia de retalho cutâneo após mastectomia. O desfecho primário foi a necessidade de cirurgia adicional após a OHB, enquanto o desfecho secundário foi uma diminuição da necrose tecidual usando o escore SKIN. Também foram buscados fatores de risco para cirurgia adicional apesar da OHB.


Métodos


Os pacientes assinaram formulários de consentimento informado para uso de fotografias para fins clínicos e de pesquisa. Foi realizada uma revisão retrospectiva dos prontuários das pacientes com isquemia do retalho de mastectomia que foram encaminhadas à Clínica Da Vinci na Holanda para OHB entre janeiro de 2013 e janeiro de 2018. Durante esse período, 44 ​​pacientes com retalhos de mastectomia comprometidos (50 mamas) foram encaminhados de cinco hospitais na Holanda. Não se sabe se todos os pacientes com isquemia do retalho de mastectomia foram encaminhados para OHB. Outros hospitais da região não encaminharam nenhum paciente. Foi realizada uma análise retrospectiva. Os registros médicos foram revisados ​​tanto da Clínica Da Vinci quanto dos hospitais de referência para coletar informações sobre dados demográficos do paciente, detalhes cirúrgicos, OHB e resultados.


Os pacientes foram tratados a 253 kPa (2,5 atmosferas absolutas). Nessa pressão, oxigênio a 100% foi inalado por máscara durante quatro períodos, totalizando 85 minutos, intercalados por três pausas de 5 minutos. Incluindo o tempo de compressão e descompressão, a duração total de cada sessão foi de 110 minutos. As pacientes foram submetidas a duas sessões por dia nos primeiros três dias, seguidas de uma sessão por dia até que a circulação no retalho de mastectomia fosse restabelecida ou conseguida a demarcação.


As contraindicações relativas à OHB são epilepsia, história de pneumotórax ou cirurgia pulmonar, DPOC com bolhas conhecidas ou necessitando de oxigênio normobárico contínuo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 20%, tratamento concomitante ou recente com cisplatina, doxorrubicina ou bleomicina, reconstrução prévia da orelha média, ou gravidez. Nenhum dos pacientes encaminhados com isquemia do retalho de mastectomia tinha qualquer contraindicação relativa à OHB.


Para avaliar a diminuição da necrose tecidual durante a OHB, as fotografias pré e pós-OHB foram pontuadas pelos quatro autores de forma independente usando um sistema previamente validado; o escore SKIN (Skin Isquemia Necrosis). As fotografias foram tiradas antes da primeira sessão de OHB e após a conclusão do curso de OHB, e pontuadas em ordem aleatória.


Análise estatística


As análises foram realizadas por mama, não por paciente. As diferenças foram consideradas significativas em um valor de P < 0,05. Dados ausentes e inconsistentes foram excluídos. Estatísticas descritivas foram relatadas como número e porcentagem de mamas, mediana com amplitude e contagem dos escores SKIN. Um teste de Spearman foi usado para avaliar as correlações entre os fatores de risco e o grau de necrose.


Discussão


O objetivo deste estudo foi investigar o resultado da isquemia do retalho de mastectomia após OHB em uma série de 50 mamas. Nosso desfecho primário foi a necessidade de cirurgia adicional após OHB, enquanto nosso desfecho secundário foi uma diminuição da necrose tecidual usando o escore SKIN. Também buscaram fatores de risco para cirurgia adicional apesar da OHB.


A OHB melhora a oxigenação do tecido mal perfundido e reduz o edema, podendo assim prevenir a progressão da isquemia para necrose ou limitar a extensão da necrose de enxertos ou retalhos de pele vascularmente comprometidos. A isquemia do retalho de pele pós-operatória pode progredir para necrose de espessura total , resultando em deiscência da ferida. No caso de isquemia do retalho de mastectomia e reconstrução imediata com expansor tecidual ou implante, o dispositivo exposto deve ser removido, atrasando novas cirurgias e comprometendo o resultado estético. A OHB oportuna pode sustentar o tecido isquêmico até que a perfusão seja restaurada, prevenindo assim a progressão para necrose ou limitando a necrose à espessura parcial do retalho que pode cicatrizar por segunda intenção sem cirurgia adicional.


Neste estudo, a profundidade do escore SKIN se deteriorou à medida que o tecido foi demarcado, mas a área de superfície afetada diminuiu significativamente com OHB. O escore SKIN foi desenvolvido para se traduzir em grupos com diferenças clinicamente significativas: quando a área de superfície afetada diminui, a probabilidade de reoperação diminui. A confiabilidade entre avaliadores para a mudança no escore SKIN de antes para depois da OHB foi baixa (Kappa 0,073–0,282); isso se deveu principalmente a diferenças nas pontuações pré-OHB quando a cor do tecido não é clara. Uma vez que o tecido foi demarcado pós-OHB, a concordância entre observadores foi melhor. Foram usados os escores pós-OHB para calcular o prognóstico para reoperação (Kappa 0,438, intervalo 0,341-0,535).


Apenas 21/50 (42%) das mamas com isquemia do retalho de mastectomia que foram tratadas com OHB foram submetidas a cirurgia adicional. Na literatura, a necessidade de nova cirurgia em casos de isquemia do retalho de mastectomia varia de 5 a 67% após tratamentos diferentes da OHB. A taxa de reoperação neste estudo com OHB está no meio dessa faixa. Em um pequeno estudo em que a isquemia do retalho de mastectomia foi tratada com uma abordagem de esperar para ver, 6/11 casos (55%) exigiram desbridamento e cobertura. Outro pequeno estudo em que todos os pacientes com necrose do retalho de mastectomia foram tratados com antibióticos orais, 10/15 pacientes (67%) precisaram de readmissão com antibióticos intravenosos, desbridamento cirúrgico e remoção de seu expansor de tecido. Em uma série de mastectomias poupadoras de mamilo, apenas 1/20 dos mamilos (5%) com necrose foram necessários reoperação. Em outro estudo maior em que a necrose do retalho de mastectomia foi tratada com uma abordagem de esperar para ver, 18/69 mamas (26%) exigiram excisão de pele, desbridamento ou remoção do implante. Em uma grande série de mastectomias com preservação do mamilo, a reoperação foi necessária em 69/141 (49%) dos mamilos isquêmicos.] No maior estudo de 178 pacientes com necrose de retalho de mastectomia que foram tratados com expansão do expansor tecidual, 120 (67%) cicatrizaram espontaneamente e 58 (33%) exigiram a excisão cirúrgica da escara ou remoção do expansor de tecido. Não é possível comparar os resultados desses estudos com o nosso estudo, pois cada um usa uma definição diferente de isquemia do retalho de mastectomia, levando a um viés de seleção.


Até agora, apenas um grande estudo havia investigado a eficácia da OHB na limitação da necrose de retalhos cutâneos isquêmicos. O estudo revisou o resultado de 65 retalhos comprometidos em uma população heterogênea, incluindo lesões de tecidos moles e osteomielite. O resultado do tratamento foi julgado pela aparência do retalho. Após OHB, 55% tiveram 'sem necrose do retalho', 34% tiveram 'necrose mínima do retalho' e 11% tiveram 'necrose do retalho exigindo um procedimento de cobertura adicional ou extensa cicatrização por segunda intenção'. Os autores concluíram que 89% dos retalhos comprometidos foram 'recuperados' pela OHB. Os pacientes cujos resultados não tiveram sucesso eram mais velhos (60 vs. 48 anos), tiveram um atraso maior para o início da OHB (20 vs. 5 dias), um maior número de tratamentos OHB (42 vs. 28 sessões) e um maior número de fatores de risco associados à má cicatrização de feridas (infecções de tecidos moles, radioterapia, doença vascular periférica e diabetes mellitus). O atraso na OHB e o número total de tratamentos OHB não foram fatores de risco significativos para reoperação em nosso estudo.


Em estudos anteriores, vários fatores de risco foram identificados para necrose; o mecanismo comum em todos é a perfusão prejudicada. Neste estudo, os fatores de risco associados à necrose e reoperação foram redução mamária prévia, radioterapia pré-operatória e infecção. Esses fatores de risco também foram considerados significativos em outros estudos. Cicatrizes cirúrgicas prévias podem comprometer a perfusão da pele, levando a uma maior prevalência de necrose nesses pacientes. A necrose grave da pele foi 14 vezes mais provável em pacientes previamente irradiados. Pacientes com mastectomia necrose da pele têm 15 vezes mais chances de desenvolver uma infecção que requer intervenção e uma chance quase 16 vezes maior de exigir que seu expansor de tecido seja removido prematuramente. Outros fatores de risco que também se mostraram associados à necrose e reoperação em outros estudos não foram correlacionados neste estudo, talvez devido a um pequeno número de pacientes nesses subgrupos.


A principal limitação deste estudo é que não houve grupo controle com isquemia do retalho de mastectomia que não foi submetido à OHB. Não se sabe qual proporção teria resolvido com uma abordagem de esperar para ver, e qual proporção seria reoperada. Outra limitação é que a indicação de reoperação não era clara: hematoma, seroma, infecção e necrose do retalho poderiam ser indicações independentes para reoperação.


Conclusões


Limitar a necrose é importante para reduzir a morbidade e os custos de reoperações repetitivas. Nesta série de casos de pacientes com isquemia do retalho de mastectomia, a área de superfície da mama afetada pela isquemia diminuiu durante a OHB e a maioria das mamas (29/50) , 58%) não foram submetidos a uma operação adicional. Um estudo controlado randomizado é necessário para confirmar ou refutar a possibilidade de que a OHB melhora o resultado em pacientes com isquemia do retalho de mastectomia.


Artigo original em inglês na íntegra aqui


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