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Relato de caso sobre Oxigenoterapia Hiperbárica para o tratamento de lesão por esmagamento da mão

Um caso de Oxigenoterapia Hiérbárica (OHB) como adjuvante ao tratamento de uma lesão por esmagamento na mão. Paciente do sexo masculino, 34 anos, paramédico, sofreu acidente automobilístico e foi admitido para diagnóstico e tratamento cirúrgico. Ele sofreu uma lesão por esmagamento na mão direita e apresentou danos musculares significativos, incluindo múltiplas fraturas e luxações, lesão por avulsão dos tendões flexores e amputação da falange distal do dedo mínimo. Ele passou por uma cirurgia reconstrutiva e recebeu OBH nos dias seguintes. Nos 2 meses seguintes, ele perdeu as falanges distal e média do dedo mínimo e recuperou a função da mão.


A síndrome compartimental pós-traumática responde bem à OHB, que reduz o edema e contribui para a angiogênese, além de promover a cascata de eventos cicatriciais. O trauma de alta energia causa destruição celular maciça e o suprimento sanguíneo geralmente não é suficiente para atender às demandas de oxigênio dos tecidos viáveis. A oxigenação hiperbárica por difusão através dos fluidos intersticiais e celulares aumenta a oxigenação tecidual a níveis suficientes para que as respostas do hospedeiro à lesão funcionem e ajuda a controlar a reação inflamatória retardada. A OHB utilizada como coadjuvante ao tratamento cirúrgico resultou em cicatrização e reabilitação precoces, acelerando a recuperação funcional.


Os resultados sugerem que a OHB adjuvante pode ser benéfica para o tratamento de lesões por esmagamento da mão, melhorando resultados funcionais e ajudando a evitar amputações desnecessárias. A oxigenação hiperbárica por difusão através dos fluidos intersticiais e celulares aumenta a oxigenação tecidual a níveis suficientes para que as respostas do hospedeiro à lesão funcionem e ajuda a controlar a reação inflamatória retardada. A OHB utilizada como coadjuvante ao tratamento cirúrgico resultou em cicatrização e reabilitação precoces, acelerando a recuperação funcional.


Introdução


As lesões por esmagamento da mão tornaram-se um fenômeno relativamente comum devido aos hábitos de vida modernos e são uma causa comum de amputação ou resultados historicamente ruins em serviços não especializados. Geralmente causada por um mecanismo de alta energia, uma força compressiva esmaga e leva a um aumento na pressão do tecido e danos de gravidade variável em vários tipos de tecidos. Lesões por esmagamento da mão representam um desafio para o cirurgião da mão, seja uma pequena lesão na ponta do dedo sofrida pela mão sendo esmagada ou uma lesão por compressão de alta pressão envolvendo a palma ou o punho.


A lesão por esmagamento da mão é definida como a compressão das extremidades distais dos membros superiores causando distúrbios musculares, neurológicos, vasculares e ósseos e produzindo danos aos tecidos. O grau de dano é proporcional à quantidade de força aplicada e à duração da compressão.


Apesar dessa observação, a experiência e o conhecimento dos efeitos benéficos da Oxigenoterapia Hiérbárica (OHB) no resgate do tecido hipóxico pode contribuir substancialmente não apenas para a salvação do membro, mas também para a cicatrização precoce. Assim, uma equipe de cirurgiões bem treinada e experiente, bem como médicos com conhecimento da medicina hiperbárica, podem ser uma alternativa de sucesso para o resgate de tecidos e segmentos corporais quando comparados a serviços que não oferecem instalações hiperbáricas.


Relato de caso


Paciente do sexo masculino, 34 anos, paramédico, sofreu acidente automobilístico e foi admitido para diagnóstico e tratamento cirúrgico. Ele sofreu uma lesão por esmagamento na mão direita com danos musculares significativos, incluindo múltiplas fraturas e luxações, lesão por avulsão dos tendões flexores e amputação da falange distal do dedo mínimo.


Foi realizada cirurgia reconstrutiva de emergência. A falange distal do quinto dedo não satisfez as condições mínimas para reimplante, notando-se também a presença de debris na ferida e aspecto inviável da musculatura tenar. A ferida foi então abundantemente lavada com solução salina, e o desbridamento foi realizado para limpar a ferida do tecido inviável. As luxações da articulação interfalângica dos dedos médio e mínimo foram reduzidas e fixadas com fios de Kirschner sob orientação de intensificador de imagem. Foi realizada tenorrafia dos cotos distal do flexor profundo dos dedos e proximal do flexor superficial dos dedos (FDS) dos dedos médio e anular, seguida de sutura transóssea do coto distal do FDS à falange média do dedo mínimo avulsionado. O enxerto do coto distal do FDS do dedo mínimo para o coto proximal do FDS do dedo anular foi realizado com transferência de tendão. A ferida foi fechada com uma sutura plana tão satisfatoriamente quanto tecnicamente possível.


Apesar do atraso no início da OHB, a cor em alguns tecidos superficiais isquêmicos e hipóxicos melhorou nos primeiros dias de tratamento adjunto (dia 6), após apenas três sessões de OHB. Além disso, o edema pós-traumático também melhorou acentuadamente com OHB. A lesão evoluiu para necrose de partes moles na região tenar com disseminação superficial em direção à base dos dedos.


Discussão


A síndrome músculo-compartimental esquelética (SMCS) é uma consequência do trauma, mas nesta situação os tecidos afetados são músculos e nervos. Edema e/ou sangramento dentro dos limites do envelope fascial podem aumentar a pressão dentro do compartimento do músculo esquelético. Quando a pressão do fluido tecidual dentro do compartimento excede a pressão de perfusão capilar para esses tecidos, eles se tornam isquêmicos e manifestam os sinais e sintomas da SMCS. Não existem outros meios para interromper a progressão da SMCS, especialmente em seus estágios antes da fasciotomia ser necessária, além da OHB.


A literatura sobre o uso de OHB em pacientes com SMCS é limitada, principalmente porque essa condição não ocorre como um evento isolado e é mais frequentemente associada a choque hipovolêmico, lesões por esmagamento e politraumatismo. Apesar da escassez depesquisas, os efeitos benéficos da OHB como terapia adjuvante foram demonstrados em estudos experimentais e humanos, embora um estudo com baixo nível de evidência tenha relatado que a necrose tecidual progrediu com a OHB. Ensaios clínicos randomizado com alto nível de evidência e relataram cura completa em 94% dos pacientes que receberam OHB versus 34% no grupo controle (P<0,05). Esses achados são consistentes com vários casos clínicos relatados.


A justificativa imediata para o uso de OHB em lesões por esmagamento e síndromes compartimentais é dupla. Em primeiro lugar, a OHB suplementa a disponibilidade de oxigênio para tecidos hipóxicos durante o período pós-lesão precoce, quando a perfusão é provavelmente inadequada e a necessidade de oxigênio é maior. Em segundo lugar, a OHB aumenta a tensão tecidual de oxigênio para níveis suficientes para que as respostas do hospedeiro funcionem. A exposição hiperbárica ao oxigênio a uma pressão de duas atmosferas absolutas (202,65 kPa) aumenta o conteúdo de oxigênio (a combinação de hemoglobina e oxigênio) em 125%. A tensão de oxigênio no plasma e nos fluidos teciduais aumenta 10 vezes, ou seja, 1.000%. O aumento da tensão tecidual de oxigênio resulta em uma força motriz tripla (efeito de massa), que compensa a hipóxia resultante do aumento da distância de difusão de oxigênio do capilar para a célula através dos fluidos do edema.


A redução do edema é um efeito secundário da hiperoxigenação tecidual. Ao reduzir o edema enquanto complementa a oxigenação tecidual, a OHB interrompe o círculo vicioso edema/isquemia autoperpetuante para evitar a progressão da lesão; portanto, SMCS e lesões por esmagamento são particularmente passíveis de OHB.


A OHB interrompe as interações entre os radicais livres de oxigênio e os lipídios da membrana celular, perturbando a peroxidação lipídica da membrana celular e inibindo o sequestro de neutrófilos nas vênulas pós-capilares.


A correlação da fisiopatologia das lesões por esmagamento com os efeitos fisiológicos da OHB adjuvante e o curso dos eventos neste caso indicam que a OHB pode ser benéfica para interromper o dano tecidual progressivo, reduzir o edema e melhorar a oxigenação e a perfusão tecidual. No entanto, estudos mais bem desenhados com tamanhos de amostra maiores são necessários para estabelecer evidências de alto nível para apoiar seu uso.


Conclusão


A OHB utilizada como coadjuvante ao tratamento cirúrgico resultou em cicatrização e reabilitação precoces, acelerando a recuperação funcional. Os resultados sugerem que a OHB adjuvante pode ser benéfica no tratamento de lesões por esmagamento da mão, resultando em melhores resultados funcionais e ajudando a evitar amputações desnecessárias.


Artigo original em inglês aqui.







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