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Caso de congelamento tratado de forma tardia com Oxigenoterapia Hiperbárica

Estudo realizado na Carolina do Norte, nos Estados Unidos, com relação ao tratamento tardio com Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) em um caso de congelamento das mãos.

Uma mulher de 50 anos apresentou-se ao departamento de emergência em um hospital na Carolina do Norte em 2019, após passar no cume de uma montanha nos Estados Unidos. A temperatura no dia do cume era de -25 ° F, e ela desenvolveu congelamento em vários dígitos de ambas as mãos. Oito dígitos demonstraram congelamento grave com base na classificação. Cinco destes tinham lesões grau III. Ela recebeu três sessões de OHB no Alasca antes de voar para seu estado natal. No dia 5, ela recebeu aspirina, aloe e passou por 27 sessões de 90 minutos a 2 atmosferas absolutas. Cada sessão foi acompanhada por fotografias detalhando a evolução clínica, o que pode ajudar os profissionais a fornecer as expectativas no atendimento. Ela acabou sendo submetida a amputação nas interfalângicas distais ou distais do terceiro e quarto dedos bilaterais e do quinto dedo esquerdo. Em janeiro de 2020, ela havia retornado à amplitude de movimento quase normal.


Introdução


As lesões relacionadas ao frio compreendem um espectro diversificado de condições, sendo a mais grave o congelamento. A incidência global de congelamento é difícil de estimar devido à falta de dados e relatórios abrangentes.


A fisiopatologia do congelamento é complexa e está relacionada à própria lesão por congelamento e aos efeitos teciduais locais associados ao descongelamento. A formação de cristais de gelo intra e extracelulares causa lesão celular direta. Durante a fase inicial de reaquecimento do tratamento, o tecido afetado está sujeito a danos indiretos por lesão por congelamento-descongelamento, disfunção celular e dano endotelial, o que estimula a formação de numerosos micro trombos por meio da ativação da via do ácido araquidônico.


Vários sistemas de classificação para a gravidade do congelamento foram propostos. O sistema de graus é semelhante ao de queimadura, pois define a gravidade com base na profundidade da lesão tecidual. O congelamento de primeiro grau representa envolvimento superficial, enquanto o quarto grau inclui lesão de espessura total e está associado à mumificação. Outro sistema de classificação mede o tecido afetado usando a topografia da lesão acoplada à cintilografia óssea com tecnécio.


O tratamento convencional inclui reaquecimento, analgesia e prevenção de complicações microvasculares. Recomenda-se submergir o tecido afetado em água aquecida. Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são considerados de primeira linha para a prevenção de micro trombo devido ao seu efeito na via do ácido araquidônico. O ativador de plasminogênio tecidual intra-arterial (tPA) pode ser considerado em casos com envolvimento tecidual mais extenso e é administrado após o descongelamento. A amputação pode ser necessária em casos graves.


A Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) representa um adjuvante emergente ao tratamento padrão de congelamento. Permite maior deformabilidade dos eritrócitos, promovendo aumento da perfusão na micro vasculatura danificada. Além disso, aumenta as espécies reativas de oxigênio e modula a produção de fatores de crescimento, melhorando a cicatrização de feridas. Numerosos relatórios documentam o congelamento tratado com OHB adjuvante. Embora faltem estudos controlados randomizados, a OHB mostra-se promissora no tratamento do congelamento.


Relato de caso


Uma mulher de 49 anos apresentou-se ao departamento de emergência (DE) com congelamento envolvendo vários dedos, após 5 dias ao cume do Denali. Ao descer, ela notou escurecimento, dor e dormência nos dedos. A temperatura do cume foi de -25°F excluindo o vento frio. Os sintomas continuaram quando atingiram o acampamento alto a 17.200 pés. O paciente tentou reaquecimento a seco sem melhora após a descida para o acampamento 3 a 14.200 pés e foi extraído para um ED local, passando por duas sessões de OHB de 90 minutos a 2 atmosferas absolutas (ATA) no dia 2 e um tratamento no dia 3.


A paciente pegou um voo para sua cidade natal e apresentou-se ao pronto-socorro local no dia 5 e recebeu 325 mg de aspirina e foi iniciada um tratamento com OHB. Embora a varredura com Tc-99 e a angiografia por ressonância magnética tenham sido adiadas, cinco dedos sofreram lesão grau III com base na topografia da lesão. A critério de um médico de OHB, a paciente foi submetida a mais 17 sessões com duração de 90 minutos a 2 ATA, oxigênio 100%. Após sua 17º sessão, observou-se que houve a melhora na cicatrização do tecido nos dedos envolvidos. Dada a sua melhoria clínica contínua, a paciente foi submetida posteriormente a 10 sessões adicionais. Perto do final do tratamento, as sessões foram interrompidas para fins de semana.


A paciente foi avaliada por um cirurgião de mão no dia 21. O exame revelou lesões por congelamento em oito dedos, com o envolvimento necrótico mais grave observado ao longo do terceiro, quarto e quinto dedos de ambas as mãos. As lesões nos primeiros dedos foram notadas como cicatrizando bem com tecido necrótico mínimo.


O 30º e última sessão do paciente ocorreu no dia 36. No dia 113, houve amputações parciais de dedos múltiplos (nível da interfalângica distal [DIP] do quarto dedo direito, ponta da falange distal do terceiro dedo direito, nível DIP do quinto dedo esquerdo) e foi realizado desbridamento necrótico da falange distal do terceiro dedo esquerdo. O quarto dedo esquerdo apresentou a necrose mais proximal, necessitando de amputação pela falange média. Apesar da terapia prolongada com sulfametoxazol-trimetoprim, o paciente apresentou infecção de tecidos moles do terceiro dedo esquerdo 5 meses após a lesão, o que exigiu revisão da amputação e desbridamento da ponta restante da falange distal.


A paciente não apresentou mais complicações pós-operatórias e foi visto pela última vez 7 meses após a lesão e estava se recuperando bem. A paciente recuperou o movimento funcional em seus dedos e desde então retornou à atividade ao ar livre, incluindo escalada.


Discussão


O estudo de caso analisa o tratamento tardio com OHB em congelamento grave e seu curso clínico associado. Numerosos dígitos sofreram lesão grau II-III, que, com base na escala de graduação proposta por Cauchy et al. (2001), correlaciona-se com amputação de tecidos moles e óssea, respectivamente. Apesar de sofrer amputação parcial de múltiplos dígitos, o quinto dedo direito, que apresentava lesão grau III, foi totalmente resgatado. Além disso, embora a lesão grau III esteja associada a “sequelas funcionais”, o paciente apresentou boa recuperação funcional, podendo retornar a atividades que exigem extensa destreza manual, como escalada ao ar livre. O grau de recuperação funcional do paciente representa um resultado melhor do que o esperado, centrado no paciente.


A OHB está entre várias estratégias de tratamento propostas para congelamento. A terapia padrão inclui reaquecimento rápido em água, envoltórios de aloe e medicamentos como AINEs. Nosso paciente recebeu terapia padrão com aloe vera tópica, 3 semanas de aspirina diária e ibuprofeno oral conforme necessário, além de um total de 30 sessões de OHB por 90 minutos a 2 ATA.


A OHB, embora incluída na discussão de muitos algoritmos de tratamento de congelamento, não é recomendada como terapia de primeira linha devido à falta de evidências. A Undersea and Hyperbaric Medical Society reconhece 13 indicações para OHB, incluindo doença descompressiva, envenenamento por monóxido de carbono e infecções necrosantes de tecidos moles, mas o congelamento não está incluído devido à falta de evidências. De fato, não há estudos randomizados examinando terapia padrão versus OHB, e a maior parte da literatura existente consiste em relatos de casos. As Diretrizes de Práticas Clínicas da Wilderness Medicine Society de 2019 para a Prevenção e Tratamento de Frostbite não recomendam seu uso devido a dados insuficientes.


No entanto, a OHB mostra-se promissora como uma possível modalidade de tratamento. A OHB tem sido destaque em vários relatos, particularmente em casos envolvendo atraso no tratamento definido como até 21 dias após a lesão. Exclusivo da literatura atual, este caso contém fotografias detalhando a progressão diária da cicatrização e salvamento da ferida. Embora alguns relatos de casos anteriores apresentem aproximadamente duas a três fotos detalhando a progressão, a paciente neste relatório manteve um registro fotográfico de seu progresso diário durante as 30 sessões com OHB. A progressão fotográfica apresentada neste relatório é a mais detalhada de todos os relatórios que apresentam o uso de OHB como adjuvante no congelamento.


Este relato acrescenta à literatura empregando OHB como tratamento adjuvante para lesão relacionada ao frio; no entanto, a eficácia está pendente de mais estudos prospectivos controlados. O registro fotográfico demonstrado neste caso pode servir de guia para pacientes e profissionais que buscam OHB como adjuvante para congelamento.


O tratamento com Oxigenoterapia Hiperbárica representa uma opção potencial terapêutica adjunta para o congelamento, mesmo que de forma tardia, mas seu uso como modalidade de tratamento merece análise prospectiva adicional.


Artigo original em inglês com os registros fotográficos aqui.

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